C’est quoi le tiers payant ?

Afin de comprendre le principe du tiers payant, quand un patient n’en bénéficie pas, après une consultation médicale, il doit régler lui-même la note. Par la suite, il se fait rembourser par sa caisse d’assurance maladie et sa mutuelle. En d’autres termes, un patient qui bénéficie du tiers payant n’a pas à avancer cette somme. Le coût de la consultation médicale est alors pris en charge directement par l’assurance maladie.

En fonction des cas, le tiers payant pourra être entier, soit aucun frais à payer, ou partiel, soit le patient doit payer le ticket modérateur ou d’autres participations forfaitaires.

Il a comme principe d’être simple et transparent pour l’assuré. Cependant, tout dépassement d’honoraire doit être réglé directement aux professionnels de santé. De plus, la participation forfaitaire ainsi que les franchises médicales sont à payer par l’assuré, pour être récupérés ultérieurement par l’assurance maladie.

Qui peut bénéficier du tiers payant ?

Plusieurs sont les situations auxquelles le tiers payant pourrait s’appliquer :

  • Le patient bénéficie de la Couverture maladie universelle complémentaire (qui est une protection complémentaire à titre gratuit donnée sous conditions de ressources), de l’Aide médicale d’État, de l’Aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire
  • Le patient est victime d’un accident du travail ou de maladie professionnelle, s’il est hospitalisé dans un établissement conventionné avec l’Assurance maladie ou s’il bénéficie d’un acte de dépistage organisé
  • Le patient est une femme enceinte ou atteint d’une affection de longue durée (ALD). Ils n’auront pas à payer les frais pour leurs consultations médicales chez un généraliste ou un spécialiste
  • Le patient se trouve dans une situation financière compliquée

Il faut savoir qu’un pharmacien est libre de refuser d’exécuter le tiers payant si bien que le patient aura à avancer le prix du médicament, pour être remboursé ultérieurement.

Bénéficier du tiers payant de l’assurance maladie

Afin de bénéficier du tiers payant, le patient doit présenter sa carte vitale et/ou son attestation de droit. De toute évidence, la carte vitale doit être à jour en cas de changement de situation, surtout pour les femmes enceintes ou les patients en ALD.

Le fonctionnement du tiers payant avec les complémentaires de santé ou mutuelles

S’il s’agit d’un tiers payant partiel, le ticket modérateur est à la charge du patient. Cependant, il peut être remboursé par une mutuelle santé, selon les dispositions prévues par le contrat préalablement souscrit. Aussi, le fait de ne pas avancer une partie ou toutes les dépenses de santé est entièrement dépendant de la formule que le patient aura souscrite auprès de son assureur ou de sa mutuelle. Sur présentation de la carte d’assurance santé complémentaire, il pourrait être dispensé d’avancer les sommes restant dues.

Le tiers payant est-il pour tous les complémentaires santé ?

Dans le cas des achats en pharmacie, le tiers payant pourrait être proposé par l’ensemble des contrats de complémentaire santé. Cela n’est pas valable pour d’autres cas comme l’hospitalisation, l’acte de radiologie, les analyses en laboratoire, les frais d’optique, la prise en charge de transport, les soins dentaires et autres. Afin de connaître les actes médicaux possibles pour le tiers payant, il faut passer au crible les conditions générales du contrat d’assurance santé, voire questionner le professionnel médical que le patient consulte.

Les limitations du tiers payant

Le tiers payant a ses limitations, entre autres :

  • Un pharmacien peut refuser d’appliquer le tiers payant quand un patient n’accepte pas un médicament générique, pour remplacer un médicament original,
  • Le non-respect du processus de soins coordonnés (sauf en cas d’urgence médicale) peut faire l’objet d’une non application du tiers payant.

Dans ces 2 cas, le patient serait obligé d’avancer le coût des médicaments ou de la consultation, pour se faire rembourser par la Sécurité sociale et la mutuelle santé par la suite.

Les procédures à suivre pour obtenir le tiers payant

Si le médecin a un lecteur de carte vitale, le traitement du tiers payant est automatique. Dans le cas contraire, il doit cocher la case signalant que le patient n’a pas payé la part obligatoire et celui-ci remplira par la suite la feuille de soins. Ainsi, pour la prise en compte du tiers payant de la mutuelle, le praticien doit posséder un matériel informatique qui permettra d’enregistrer les références de la carte de complémentaire santé du patient. Celles-ci lui permettront d’obtenir la part lui revenant. Si ce n’est pas le cas, puisque l’Assurance maladie communique avec la mutuelle, cette dernière sera avisée de la dépense et versera sur le compte du patient, la somme qui lui revient. En cas de dysfonctionnement de ce processus, le patient doit joindre les photocopies des ordonnances et de la feuille de remboursement de la Sécurité sociale, pour avoir la prise en charge de la mutuelle.

La généralisation du tiers payant

C’est une mesure qui a pour objectif de dispenser l’ensemble des patients de payer à l’avance les frais, lors de la consultation chez un médecin. Ce sont l’Assurance maladie et les mutuelles de santé qui verseront directement aux professionnels de santé les sommes à payer. Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé peuvent proposer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie à tous ses patients. Cependant, le dispositif n’est point obligatoire et reste à la discrétion totale du praticien.

Commentaires

Nael

Nael

Sarra effectivement il existe des centres précis qui sont en convention avec l’assurances médical et c’est que dans ces centre que ’on peut bénéficier de ces remboursements

xavier

xavier

un excellent un article qui résumé parfaitement, le sujet des tiers payant, je suis moi même en situation financiére compliqué, au moins je vais pouvoir suivre la procédure pour obtenir le tiers payant

Emma

Emma

cette idée est superbe comme ça ça facilite la tâche aux gens, du coup si durant le mois on a plus assez d’argent pour nos consultations on ne se priverait pas d’une consultation d’urgence j’aime bien l’idée car il m’est dèja arriver une chose pareille je devais consulter pour des douleurs et comme je n’avais pas plus assez d’argents pour finir le mois je ne suis pas partis !

Quentin

Quentin

Pourquoi payer une assurance maladie et ajouter le tier payant alors que la sécurité sociale rembourse dèja nos frais de consultations ? A mon avis c’est juste de l’arnaque ces mutuelles.

Suzane

Suzane

J’aime beaucoups l’idée mais la pluparts des contrats ne l’applique pas je suis partie plusieurs fois chez eux pour me faire une assurance tiers payant on m’vait dit qu’ils ne l’appliquait toujours pas et surtout avec des généralistes c’est quand même dommage !

Sarra

Sarra

Y’a il des centre se soins précis qui sont conventionné avec cette assurance ou on la mutuelle couvre touts les centres médicaux ?

marine

marine

Est ce qu il y’a une sélection précise des hôpitaux ou des centres de santé pour pouvoir bénéficier de remboursement par cette mutuelle ? Si oui pouvez nous les citer par région s’il vous plait

Myriam

Myriam

Je voulais avoir des informations a propos du tiers payant car j’en ai entendu parler et je trouve cette idée très intéressante, cet article m’a été d’une tres grande aide et bien expliquer a quoi cela servait mais ausi les procédures a suivre.

Kevin

Kevin

Bonjour, au vu de ma maladie qui nécessite des consultations hebdomadaires chez un spécialiste et vu que l’addition se fait salée a la longue, je me demandais si en souscrivant à votre mutuel est ce que je bénéficierai du tiers payant vu que j’ai une maladie chronique, et est-ce que le remboursement sera total ou partielle ou du moins puis-je bénéficier d’une réduction sur mes consultations ?

Sophie

Sophie

Bonjour, mon père ne peut malheureusement plus se déplacer pour aller chez le médecin, alors on a opté pour un médecin qui se déplace à domicile, je voudrais savoir si le tiers payant prend en compte le déplacement du médecin aussi puisque c’est compter dans la note à payer en plus de la consultation ou existe-t-il une autre formule pour notre cas ?

Nadia

Nadia

L"idée du tier payant est très interessante j’ai adoré cette idée mais par contre je voudrais savoir pourquoi est ce que plusieurs assurance ne veulent appliquer le tier payant avec les généralistes ?

Harry

Harry

Je cherchais des informations sur les mutuelles tiers payant quand je suis tombé sur votre article , je vous remercie pour toutes ses informations qui m’ont permis de connaitre le fonctionnement et les procédures a suivre pour obtenir le tiers payant

jean

jean

C’est dommage que quelques contrats ne veulent pas appliquer le tiers-payant avec les généralistes.

Ajouter un message

Comment avoir le meilleur tarif d'assurance santé ?

Le comparatif de devis d'Assur Mutuelle offre un large panel d'offre comparée au meilleur prix