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Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant vous permet de ne pas avancer vos frais de santé lorsque vous vous rendez chez le médecin, en pharmacie pour acheter des médicaments prescrits sur ordonnance, ou à l’hôpital. Pour l’heure il ne s’applique qu’à une certaine catégorie de patients ou dans certains cas précis. La généralisation de cette facilité a été reportée plusieurs fois par le gouvernement, en raison notamment de la complexité technique de sa mise en place. Ceci dit, certains médecins et de nombreuses pharmacies appliquent le tiers payant pour tous sans attendre l’entrée en vigueur générale.
On distingue deux types de tiers payant :
- Le tiers payant qui concerne les remboursements de la Sécurité Sociale. Par exemple, les 16,50 euros qu’elle prend à sa charge lors de vos visites chez votre médecin généraliste. A condition que vous ayez respecté le parcours de soins coordonnée et que vous soyez allé(e) chez votre médecin traitant.
- Le tiers payant qui concerne les remboursements de votre mutuelle. Son montant va dépendre du niveau de couverture de la formule que vous avez souscrite. Par exemple, admettons que vous ayez opté pour un contrat qui rembourse 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale chez le médecin. Cette base étant à 25 euros et la Sécurité Sociale vous ayant déjà remboursé 16,50 euros, votre mutuelle va vous verser 7,50 euros soit 25 euros moins 17,50 euros, la participation forfaitaire de 1 euros restant toujours à votre charge.
Qui est concerné par le tiers payant ?
Le tiers payant n’étant, pour l’heure, pas généralisé, il ne concerne que certaines catégories de patients. Et certains actes médicaux. En dehors de ces cas précis, vous devrez faire l’avance de frais pour vos dépenses de santé. Charge ensuite à la Sécurité Sociale de vous rembourser. Peuvent bénéficier du tiers payant de la Sécurité Sociale sur simple présentation de la Carte Vitale et d’une attestation dédiée pour les personnes disposant de la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS au 1er novembre 2019) ou de l’AME :
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’Aide médicale d’état (AME).
- Les personnes victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.
- Les jeunes filles de moins de 15 ans qui consultent un praticien pour leur contraception.
- Les patients bénéficiant d’actes de prévention concernant le dépistage du cancer du sein ainsi que les examens bucco-dentaires préventifs à destination des enfants et des adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans. Ainsi que les soins nécessaires pour ceux qui ont 6 et 12 ans.
- Les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance Maladie. Dans ce dernier cas, tous les patients, quel que soit leur statut, bénéficient du tiers payant.
Les principaux bénéficiaires du tiers payant sont les femmes enceintes et les personnes souffrant d’une Affection de longue durée (ALD).
Le tiers payant pour les femmes enceintes
Toutes les dépenses de la grossesse, prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale, donnent droit au tiers payant. C’est-à-dire les examens obligatoires comme les examens pré et post-nataux. Les soins dispensés entre le 4e mois et le 12e jour après l’accouchement.
Cela concerne aussi certains soins spécifiques comme le caryotype foetal et l’amniocentèse, lorsqu’ils ont été prescrits à la demande de votre médecin. Le test de dépistage du VIH, le dosage de la glycémie, les séances de préparation à l’accouchement et celles concernant la rééducation abdominale et du périnée. Enfin, l’IVG et l’IVG pour motif thérapeutique donnent aussi droit au tiers payant.
Le tiers payant pour les patients en Affection de longue durée (ALD)
Tous les patients souffrant d’une ALD sont pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Ce qui leur donne le droit de bénéficier du tiers payant intégral sur toutes les dépenses liées à leur pathologie. Les ALD sont souvent des maladies au long cours comme le diabète ou une insuffisance cardiaque ou rénale. Ou des affections graves qui nécessitent des traitements lourds et coûteux comme un cancer ou un accident vasculaire cérébral (AVC).
A noter que les dépassements d’honoraires éventuels ne peuvent donner lieu à tiers payant, puisque la Sécurité Sociale ne les prend jamais en charge. Vous devrez effectuer l’avance des frais. Votre mutuelle peut les rembourser à condition que vous ayez opté pour une formule haut de gamme qui couvre ces dépassements. Les actes de suivi post-ALD, comme une visite de contrôle, ne sont pas non plus éligibles au tiers payant de la Sécurité Sociale.
Comment fonctionne le tiers payant de la mutuelle ?
Contrairement à celui de la Sécurité Sociale le tiers payant des mutuelles est accessible à tous les adhérents, quelle que soit leur situation. Toutefois, toutes les dépenses de santé ne sont pas forcément éligibles. Les soins qui vous permettent de ne pas avancer la part mutuelle de vos frais de santé sont généralement les suivants :
- Les visites chez le médecin. A condition que vous ayez respecté le parcours de soin coordonné.
- L’hospitalisation. Selon le niveau de prise en charge de votre mutuelle, il peut s’agir seulement des frais d’hospitalisation et du forfait journalier. Mais aussi de la chambre individuelle et du lit accompagnant, si votre contrat est très couvrant
- Les médicaments prescrits par votre médecin. Ou des remèdes hors prescription si votre mutuelle vous propose un forfait pour les traitements achetés sans ordonnance. En revanche, si vous refusez le médicament générique proposé par votre pharmacien, le tiers payant peut ne pas s’appliquer.
- Les actes effectués en laboratoire de biologie médicale comme les analyses de sang. Ou les radiographies et échographies.
- Pour les actes plus coûteux comme un appareillage dentaire, une prothèse auditive ou la prescription de lunettes, le tiers payant peut fonctionner. Mais, dans la grande majorité des cas, il faudra que votre mutuelle ait accepté le devis préalable qui aura été rédigé par le professionnel de santé.
Bien entendu, le tiers payant ne s’applique que si le praticien est équipé d’un terminal adéquat. Dans le cas contraire, vous devrez effectuer l’avance des frais et votre mutuelle vous remboursera ensuite sa part.
Comment choisir une mutuelle qui pratique le tiers payant ?
La plupart des mutuelles du marché pratiquent le tiers payant. Il vous suffira donc de présenter votre carte de mutuelle au praticien concerné pour en profiter. Ceci dit, pour être sûr de choisir un contrat disposant de cette facilité, utilisez le comparateur d’assurances santé en ligne d’Assur-Mutuelle.fr. La mention du tiers payant figure clairement dans les conditions générales des formules comparées. Vous pourrez ainsi choisir et souscrire en quelques clics une couverture performante et vous dispensant de l’avance de frais pour la part mutuelle de vos remboursements de soin.
Tatiana
Le tiers payant veut dire que la mutuelle santé prend en charge directement les frais de votre consultations, dans le cas contraire vous allez payer d’abord ensuite vous faire rembourser ce qui n’est pas toujours évident.
Lima
J’ai vu que les mutuelles santé proposent la formule tiers payants, je n’ai pas bien compris le principe quelqu’un pourrait m’expliquer s’il vous plaît ?
Mouna
Bonjour à vous tous, j’ai cru avoir fait le bon choix en prenant une mutuelle santé avec tiers payant sauf qu’à ma grande surprise cela n’était pas très intéressant ou encore du gaspillage d’argent car nombreux sont les médecins qui n’acceptent pas cette carte !
Mima
@fifi, ce que je peux vous dire c’est que l’idée du tiers payant est très intéressante et je vous conseille vivement de faire en sorte que cette option soit comprise dans votre prochain contrat de mutuelle car comme nous le savons tous is nous arrivent à tous d’arriver au fin du mois sans rien dans le portefeuille alors que nous sommes sensés passer chez le médecin, et cette option vous facilitera nettement la tâche.
Fifi
Bonjour, bien que j’ai lu l’article à de nombreuses reprises je n’ai pas pu comprendre le fonctionnement du tiers payant je suis souscrite à une mutuelle mais je ne profite pas de cette option je voudrais alors me renseigner davantage sur ça afin de voir si oui ou non je prendrais cela pour mon prochain contrat.
Lila52
je suis très satisfaite de faire partie de cet assureur, c’est un groupe de travailleurs qui facilitent les choses à leurs clients en leurs effectuant des procédures et des démarches faciles à adopter, vous avez même la possibilité de les contacter à tout moment pour pouvoir leurs poser des questions et vous renseigner librement sur leurs services, la transparence ne manque pas chez eux, et ils sont également très serviables et professionnels envers leur clientèle.
Karim15
bonjour à tous les membres, je voudrai si possible avoir des renseignements sur tout e qui concerne la souscription au sein de votre assurance, ainsi que le temps que ceci pourrait prendre parce que je risque de quitter le pays pour quelques mois, donc je voudrai savoir combien de temps ça pourrait prendre et est ce que ça demande beaucoup de paperasse ? ensuite j’aimerai savoir si le déplacement vers votre agence est nécessaire ou alors vous avez une alternative au sein de votre site officiel ou au niveau des réseaux sociaux.
RimelleL25
c’est un assureur que je déconseille vivement, c’est un groupe de travail qui n’est pas du tout aimable, non serviable zéro professionnalisme zéro ponctualité ça ne vous donne pas du tout l’opportunité d’interagir avec eux de manière facile et simple, ils vous rembourse tard et vous donne des services qui avec le temps n’auront aucun sens.
Lilia21
à fuir sans réfléchir, un assureur que je vous recommande vivement d’éviter avant de vous engager avec eux, un service extrêmement long, votre remboursement prendra une éternité avant d’arriver jusqu’à vous et les va et viens de la paperasse prendront des décennies avant de vous permettre de bénéficier enfin de vos droits, et pour finir les prix sont exagérément élevés comme pas possible surtout avec la création des assurances intermédiaires c’est une vraie arnaque.
Amanda
Avec l’âge, je souffre de plusieurs pathologie, notamment d’une diminution de capacité auditives. J’ai donc souscrit à un contrat d’assurance auprès d’une mutuelle que j’ai pu choisir après de nombreuses recherches. Cependant, j’ai appris que je devais tout d’abord payer mes frais de santé puis me faire rembourser par ma compagnie d’assurance, ce qui me mets dans une situation assez délicate financièrement. Toutefois, j’ai appris qu’en bénéficiant des tiers payant, mon assurance médicale prendrait en charge les frais de santé dans l’immédiat. Pourrais je savoir comment bénéficier du tiers payant, et est ce possible pour moi ?
HugoLepré
J’estime que la politique du tiers payant est bien plus pratique que d’attendre pour se faire rembourser l’intégralité de la somme. Même si l’on ne bénéficie pas d’un tiers payant entier, la prise en charge immédiate partielle des frais peut être assez avantageuse. Personnellement j’ai été victime d’un accident de travail et j’ai été agréablement surpris d’apprendre que l’assurance de mon entreprise fonctionnait de la sorte. Cela nous facilite grandement la tâche !
HOUDA
merci pour l’article
Gaetan
Oui je suis d’accord avec vous sarra , il faut que cet assurance doit être établies dans tous les centres de soins sinon ce n’est pas vraiment intéressant
françoise
je voudrez me renseigner sur les tiers payant, si avec cette mutuelle je peux en bénéficier parce que comme je suis en début de grossesse je suis mené a faire beaucoup de contrôle et ça me revient très cher
Lydiane
J’ai été victime d’un accident de travail dans un chantier , les ingénieurs en génie civil rencontrent souvent ce genre d’incidents ! j’ai donc été soigné mais les soins m’ont coûté un bras , et j’ai donc voulu m’assurer et bénéficier d’un tiers payant , je suis tombé sur votre article et j’ai eu toutes les informations dont j’avais besoin , je vous remercie
Thérèse
Bonjour, moi je m’y perds un peu dans tous ces détails pour les mutuelles, pour moi une mutuelle devrait simplement pouvoir m’aider en finissant et complétant le travail de la sécurité social, genre une sorte de deuxième sécurité social mais en mieux sans les désavantages de cette dernières, le tiers payant c’est bien, mais tout le monde devrait y avoir accès, il ne devrait pas y’avoir de différence entre les malades, ils méritent tous la meilleure aide possible.
Sarra
Merci mais je trouve que ce n’est pas vraiment évident , en cas d’urgence par exemple on a pas trop le temps de chercher un centre de soins ou un hôpital conventionné , c’est pas très complet ...
Marlène
Bonjour ! Je vois que le dispositif n’est pas encore obligatoire, c’est vraiment dommage j’espère que de nouvelles lois généraliseront ce système qui n’est que bénéfique pour nous.
Nael
Sarra effectivement il existe des centres précis qui sont en convention avec l’assurances médical et c’est que dans ces centre que ’on peut bénéficier de ces remboursements
xavier
un excellent un article qui résumé parfaitement, le sujet des tiers payant, je suis moi même en situation financiére compliqué, au moins je vais pouvoir suivre la procédure pour obtenir le tiers payant
Emma
cette idée est superbe comme ça ça facilite la tâche aux gens, du coup si durant le mois on a plus assez d’argent pour nos consultations on ne se priverait pas d’une consultation d’urgence j’aime bien l’idée car il m’est dèja arriver une chose pareille je devais consulter pour des douleurs et comme je n’avais pas plus assez d’argents pour finir le mois je ne suis pas partis !
Suzane
J’aime beaucoups l’idée mais la pluparts des contrats ne l’applique pas je suis partie plusieurs fois chez eux pour me faire une assurance tiers payant on m’vait dit qu’ils ne l’appliquait toujours pas et surtout avec des généralistes c’est quand même dommage !
Sarra
Y’a il des centre se soins précis qui sont conventionné avec cette assurance ou on la mutuelle couvre touts les centres médicaux ?
Myriam
Je voulais avoir des informations a propos du tiers payant car j’en ai entendu parler et je trouve cette idée très intéressante, cet article m’a été d’une tres grande aide et bien expliquer a quoi cela servait mais ausi les procédures a suivre.
Kevin
Bonjour, au vu de ma maladie qui nécessite des consultations hebdomadaires chez un spécialiste et vu que l’addition se fait salée a la longue, je me demandais si en souscrivant à votre mutuel est ce que je bénéficierai du tiers payant vu que j’ai une maladie chronique, et est-ce que le remboursement sera total ou partielle ou du moins puis-je bénéficier d’une réduction sur mes consultations ?
Sophie
Bonjour, mon père ne peut malheureusement plus se déplacer pour aller chez le médecin, alors on a opté pour un médecin qui se déplace à domicile, je voudrais savoir si le tiers payant prend en compte le déplacement du médecin aussi puisque c’est compter dans la note à payer en plus de la consultation ou existe-t-il une autre formule pour notre cas ?
Nadia
L"idée du tier payant est très interessante j’ai adoré cette idée mais par contre je voudrais savoir pourquoi est ce que plusieurs assurance ne veulent appliquer le tier payant avec les généralistes ?
Harry
Je cherchais des informations sur les mutuelles tiers payant quand je suis tombé sur votre article , je vous remercie pour toutes ses informations qui m’ont permis de connaitre le fonctionnement et les procédures a suivre pour obtenir le tiers payant
jean
C’est dommage que quelques contrats ne veulent pas appliquer le tiers-payant avec les généralistes.