Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Vous êtes-vous déjà posé la question de savoir ce à quoi l’expression ticket modérateur faisait référence ? Si oui, alors rassurez-vous, vous n’êtes pas le seul à qui cette interrogation a traversé l’esprit, car il s’agit d’une expression qui revient de façon récurrente dans les interactions entre particuliers et professionnels de l’assurance. Avant néanmoins d’y répondre, il est important de préciser le contexte dans lequel le fameux ticket modérateur (souvent désigné par l’abréviation TM) entre en jeu.

Le contexte

Comme vous le savez déjà certainement l’assurance maladie est une branche de la Sécurité sociale qui couvre les risques de maladie et rembourse vos dépenses de santé. Pour y avoir droit, chaque citoyen français se doit de remplir certaines formalités ; après quoi, il sera rattaché à une caisse d’assurance maladie. Quel est alors le rapport entre l’assurance maladie, la sécurité sociale et le ticket modérateur ? La réponse à cette question nous amènera à la définition suivante.

Définition de ticket modérateur

Comme susmentionné, la Sécurité sociale rembourse vos dépenses de santé, à hauteur d’un certain montant, via l’assurance maladie. Avant l’étape du remboursement, la Sécurité sociale précise d’abord si elle prendra en charge ou pas une partie des frais de l’acte médical que vous vous apprêtez à subir. Même si la réponse est positive, la Sécu précise encore clairement les conditions sous lesquelles ledit remboursement se fera. Il est nécessaire pour vous de comprendre que les choses ne se déroulent pas de façon systématique. La deuxième chose que le bénéficiaire doit retenir, c’est que tous les frais médicaux ne sont pas pris en charge. La tranche restante (après avoir soustrait le montant payé par la Sécu), dont vous devez donc vous occuper vous-même, est appelée ticket modérateur.

Pour reprendre en d’autres mots, l’on pourrait dire que c’est la partie des dépenses de santé laissée à la charge du bénéficiaire de l’assurance maladie, après que la tranche de la Sécurité sociale ait été payée. Ce montant vient s’ajouter au forfait hospitalier, à la participation forfaitaire de 1 € ou encore à la franchise médicale. Il est aussi important que vous sachiez que le ticket modérateur s’applique à toutes les dépenses de santé : frais dentaires, médecin, hospitalisation, médicaments, frais d’optique et autres.

Quelques précisions importantes

Il est possible qu’une majoration soit appliquée au ticket modérateur. C’est notamment le cas lorsque le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Cela veut dire que la somme revenant à la charge de l’assuré peut augmenter si ce dernier prend par exemple la décision de consulter un médecin spécialiste, sans que cela ne lui ait été préconisé par son médecin traitant.

Par ailleurs, sous certaines conditions, les frais médicaux qui sont à votre charge peuvent être remboursés. Cette fois-ci, ce n’est plus à l’assurance maladie que le paiement incombe, mais plutôt à une mutuelle santé, par le biais d’un contrat de complémentaire santé. Cependant, cela se fait après des calculs bien précis, et il est de bon ton d’expliquer que si votre traitement entraîne des dépassements d’honoraires, votre mutuelle ne s’en occupera pas. Lorsque vous bénéficiez d’une garantie de remboursement de 100%, cela signifie que la mutuelle se charge de rembourser le TM dans son intégralité.

Toutefois, lorsque vous avez une garantie de remboursement de 200%, cela ne signifie pas que vous recevrez un montant à hauteur de 200% du TM. C’est plutôt pour dire que les frais supplémentaires de votre traitement, soustraction faite du montant versé par l’assurance maladie, sont remboursés à hauteur de 200%. Dans cette optique, la garantie du tiers payant est sans doute celle qui présente le plus d’avantages pour le patient. Lorsqu’elle vous est proposée, vous n’aurez même pas besoin d’avancer l’argent pour votre traitement. La mutuelle entre directement en contact avec le médecin traitant, et les détails sont réglés afin que le TM soit remboursé.

Les exceptions

Il existe des situations dans lesquelles les bénéficiaires de l’assurance maladie ne sont pas tenus de rembourser eux-mêmes le ticket modérateur. Il en est ainsi pour les personnes qui détiennent la CMU complémentaire. En cas d’accident de travail également, c’est l’assurance maladie qui s’occupe de ces frais. Les femmes enceintes peuvent aussi voir tous leurs examens obligatoires être remboursés à partir du 6ème mois. Pour finir, si vous avez envie que votre mutuelle participe au remboursement du ticket modérateur, vous devez le mentionner au moment de la signature de votre contrat.

Commentaires

Claire

Claire

Bonjour, j’ai une petite question, est-ce que la mutuelle a pour rôle de rembourser l’intégralité du ticket modérateur ? Merci.

Sarra

Sarra

Je vous remercie pour l’article , je n’avait aucune idée sur le ticket modérateur avant de vous lire .

Marie

Marie

Bonjour, pour les femmes enceinte pourquoi doit-on attendre jusqu’au sixième mois pour que le ticket modérateur soit remboursé, six mois c’est trop ! d’autant plus que les dépenses pour le bébé a avenir ne sont pas négligeables, et les visite chez le médecin pour les examens ce n’ai pas donné non plus, cela devrait impérativement être pris en charge dès le premier mois.

Alice

Alice

Donc le ticket modérateur est un complémentaire de la sécurité sociale,c’est ça ?

john

john

Je n’ai aucune idée de qu’est-ce qu’un ticket modérateur, mais je voudrai des informations, quelqu’un parmi vous pourrait m’orienter ?
Je lui en serais tres reconnaissant !

Annick

Annick

Je trouve cela quand même intressant car la sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité des frais que nous coutent nos soin médicales surtout pour les personnes vieilles qui ont besoin de consulter différents medecins.

Mika75

Mika75

le ticket moderateur est donc la solution pour avoir un remboursement complet vu que la sécurité sociale ne prend pas en charge tout les frais.

Maya

Maya

Le ticket modérateur est une tres bonnes idée a mon avis car nos frais médicale nous reviennent assez cher et l’assurance maladie et la sécurité sociale ne prennent pas toutes nos charges en considérations.

Mickel

Mickel

Il plutôt nécessaire a toutes personnes de consulter un spécialiste et ça peut nous arriver de partir directement chez lui sans passer par notre medecin alors le ticket modérateur est quand même intéressant.

Rosaline

Rosaline

Avant de signer un contrat il est important d’être informer de ce genre de ’ détail’ qui n’en est pas réellement un puisque c’est très important d’être au courant que la secu ne paye pas toujours à 100% . C’est ici où on se rend compte qu’un complémentaire santé c’est important ! Merci pour ces informations qui m’ont été d’un grand bénéfice

Camille56

Camille56

Moi qui suis enceinte de 13 semaines , je tombe à pique sur cet article ! j’avais peur de ne pas pouvoir payer mes examens de grossesses mais maintenant je me sens en sécurité . Je vais contacter ma mutuelle dans le champs afin d’en savoir d’avantage . et pourquoi pas opter pour une complémentaire santé

Jessica43

Jessica43

Ma complémentaire santé n’a pas voulu payé les sois dentaires de mon enfant de 12 ans ! Bien que cela est mentionnée dans mon contrat avec eux mais ils persistent en disant que mon enfant n’aurait pas besoin d’un appareil dentaire avant l’âge de 15 ans !!!...Ce qui est sûr c’est que je ne vais pas laisser mon enfant sans appareil dentaire et je ne signerai plus jamais chez vous

Jeannette

Jeannette

Le ticket modérateur, c’est donc le reste des dépenses à ma charge après le remboursement de la SECU.

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