Sommaire
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité Sociale. Il est la portion du tarif de convention ou de la base de remboursement (BR) non prise en charge par l’Assurance Maladie. Par exemple, la BR pour une visite chez votre médecin traitant est de 25 euros. La Sécurité Sociale ne rembourse que 70% de cette somme. Le ticket modérateur s’élève donc à 7,50 euros (30% du tarif de convention), auxquels s’ajoute 1 euro de participation forfaitaire obligatoire. Le ticket modérateur concerne l’ensemble des dépenses de santé sans exception :
- Consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste.
- Hospitalisation.
- Actes de biologie médicale ou de radiologie.
- Médicaments prescrits par votre praticien.
- Actes chez le dentiste comme un détartrage ou le soin de caries.
- Pose d’appareillages comme un appareil dentaire ou des prothèses auditives.
En bref
Le ticket modérateur est le montant non remboursé par la sécurité sociale. Donc à la charge du bénéficiaire s’il n’a pas de complémentaire santé.
Ticket modérateur et participation forfaitaire
Le ticket modérateur est à distinguer de la participation forfaitaire de 1 euro qui s’applique aux consultations chez le médecin et aux actes de radiologie et de biologie médicale. Il est aussi à différencier de la franchise de 0,50 euro sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux et celle de 2 euros par transport sanitaire. Si ces éléments restent à votre charge, ils ne font pas partie du ticket modérateur. Et, à ce titre, ne peuvent être remboursés par votre mutuelle.
Ticket modérateur et dépassement d’honoraires
Le ticket modérateur se distingue également des dépassements d’honoraires. Ces derniers correspondent au montant facturé par un praticien au-delà du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Par exemple, un généraliste de secteur 2 qui facture 50 euros pratique un dépassement d’honoraires de 27 euros, puisque le tarif de convention pour ce type de praticien s’élève à 23 euros. Le ticket modérateur reste le même quelle que soit la somme facturée et, dans ce cas, il s’élève à 6,90 euros.
Quel est le montant du ticket modérateur ?
Le montant du ticket modérateur varie fortement d’un acte médical à un autre. Il dépend de la part prise en charge par la Sécurité Sociale. Le tableau ci-dessous vous en donne un aperçu.
| Type d’acte | Tarif de convention | Ticket modérateur |
|---|---|---|
| Consultation chez un médecin de secteur 1 | 25 euros | 7,50 euros |
| Consultation chez un médecin de secteur 2 | 23 euros | 6,90 euros |
| Consultation chez un chirurgien-dentiste | 23 euros | 6,90 euros |
| Détartrage | 28,96 euros | 7,72 euros |
| Prothèses auditives (pour les plus de 20 ans) | 300 euros | 120 euros |
Quelles sont les personnes exonérées de ticket modérateur ?
Il existe plusieurs catégories de personnes exonérées de ticket modérateur. Ce qui signifie que la Sécurité Sociale prend en charge 100% du tarif de convention. Ce qui ne veut pas dire que le patient n’a rien à payer. Puisque le médecin peut pratiquer des dépassements d’honoraires ou que le tarif de convention peut être très bas par rapport au coût réel des soins. Comme c’est le cas pour les lunettes ou les prothèses dentaires ou auditives.
Les catégories de patients suivants ne s’acquittent pas du ticket modérateur :
- Les femmes enceintes entre le premier jour du 6e mois de leur grossesse jusqu’au 12e jour après leur accouchement.
- Les nouveaux-nés dans les 30 jours suivant leur naissance.
- Les personnes ayant eu un accident du travail ou souffrant d’une maladie professionnelle.
- Les patients en Affection de longue durée (ALD) et ce pour les soins liés à leur pathologie, comme une chimiothérapie pour un malade du cancer, une rééducation suite à un AVC ou une dialyse pour un patient souffrant d’une insuffisance rénale.
- Les personnes bénéficiant d’une pension d’invalidité, de la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C ou l’ACS au 1er novembre 2019) ou celles qui sont incarcérées.
Il existe aussi certain soins dépourvus de ticket modérateur, comme les actes d’orthodontie ou la contention d’orthodontie la première année. Ainsi que certains actes de prévention comme les frais d’IVG, les analyses pour le dépistage du VIH, la contraception pour les jeunes filles de moins de 15 ans ou les examens de prévention bucco-dentaire pour les enfants dès six ans.
Quels sont les actes avec majoration du ticket modérateur ?
Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné, le montant du ticket modérateur sera majoré. Ainsi, si vous consultez un autre praticien que votre médecin traitant, hors cas particuliers, la Sécurité Sociale ne vous rembourse que 30% du tarif de convention au lieu de 70%. Le ticket modérateur s’élèvera donc à 17,50 euros au lieu de 7,50 euros. C’est le cas aussi si vous consultez un spécialiste sans l’aval de votre médecin traitant, à part s’il s’agit d’un gynécologue, d’un stomatologue, d’un ophtalmologue ou d’un psychiatre.
Comment la mutuelle peut-elle rembourser le ticket modérateur ?
Toutes les mutuelles, mêmes celles avec une couverture de base, remboursent le ticket modérateur. Lorsque les conditions générales d’un contrat affichent 100% en face d’une garantie c’est que ce ticket modérateur est pris en charge. C’est le cas pour les garanties suivantes :
- Consultation chez le généraliste ou le spécialiste.
- Analyses et examens de laboratoire.
- Honoraires paramédicaux et actes d’imagerie.
- Médicaments.
- Hospitalisation et honoraires des médecins à l’hôpital à condition que l’établissement soit conventionné.
- Frais de transport en ambulance ou VSL.
- Soins dentaires et prothèses remboursés par la Sécurité Sociale.
- Lunettes et aides auditives.
Cette liste n’est pas exhaustive et peut varier d’une formule à l’autre. A noter que si le ticket modérateur est issu d’une consultation hors parcours de soin coordonné (vous n’avez pas consulté votre médecin traitant), votre assurance santé ne vous remboursera pas le ticket modérateur. Et elle ne prend jamais en charge les participations forfaitaires et autres franchises.
Enfin, retenez que pour certains soins, la base de remboursement est très faible. C’est le cas des équipements dentaires, auditifs et des lunettes. Pour une bonne couverture, vous devrez opter pour une mutuelle qui propose plus de 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale : 150, 200, 250 voire 300 ou 400% pour les formules les plus haut de gamme. Certaines proposent aussi des forfaits en euros quand le tarif de convention de la Sécurité Sociale est vraiment trop faible.
Comment choisir une mutuelle qui rembourse bien le ticket modérateur ?
Pour choisir une mutuelle qui prend bien en charge le ticket modérateur, utilisez notre comparateur d’assurances santé en ligne. En quelques minutes, vous obtiendrez un tarif et pourrez souscrire immédiatement.
Amira
Le ticket modérateur et la différence des charges que vous devez payer par vous même et qui n’est pas pris pas la sécurité sociale, mais il vous sera tout de même rembourser.
Mina
Bonjour à vous @mimi, sachez que le ticket modérateur a été mis en place pour des raison bien précises qui sont entre autres pour finaliser le prix restant du coût de vos différents soins médicaux car comme nous le savons tous l’assurance sociale ne rembourse pas l’intégralité des soins.
Lilia
Bonjour j’ai souvent entendu parler du ticket modérateur sans avoir pour autant eu recours à ce dernier, je n’avais jamais compris son fonctionnement jusqu’à ce que je tombe sur cet article, et je trouve cela très intéressant et très réfléchit je vous remercie alors pour cet article bien explicatif.
Hani
Le ticket modérateur et tout simplement le montant des frais non pris en charge de la sécurité sociale, personnellement, je prend toujours mon temps à bien lire mes contrats et à calculé pour avoir une idée sur ce dernier
Fati
J’ai une question concernant la valeur du ticket modérateur, est-ce que le pourcentage que le bénéficiaire doit payer est fixe ou est-ce qu’il change selon le cas ?
Sérine
coucou les gens, y a-t-il moyen de savoir dans quelle durée va-t-on pouvoir récupérer le montant dont on est sensé en bénéficier après une catastrophe naturelle soit elle ou artificielle ? car d’après mes recherches j’ai entendu dire que parfois ça prend des mois alors que les gens ne peuvent pas nécessairement attendre toute cette durée de temps, du coup est cela vrai ? si c’est le cas comment peut-on faire pour accélérer un peu les choses ?
Ghiza
Ticket modérateur ou totalité de la somme, les frais couverts par la sécurité de sociale sont très peu et je me retrouve souvent à payer l’intégralité de la somme seul.
Eyan
Bonjour Mme @anais lorsque quelqu’n vous dit que la sécurité sociale ne peut rembourser l’intégralité de vos soins sachez que nulle personnes ne peut savoir car la sécurité sociale rembourse un montant bien précis vous devez d’abord remettre votre dossier afin de savoir sir oui ou non votre remboursement sera complet.
Mélina
J’ai opté pour le ticket modérateur car la sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais de mes soins, mais ce fût une erreur. Rien n’a changé à part le prix de mes cotisations, et la prise en charge de mes soins reste incomplète.
Eden
Je trouve qu’avoir une mutuelle est devenu quasiment indispensable pour moi. En effet, depuis que je suis tombé malade, je ne cesse de dépenser pour des frais médicaux, et avec les autres frais essentiels, il est devenu très difficile pour moi de vivre confortablement. Mais depuis que j’ai souscrit à une mutuelle santé, une grande majorité de mes frais de santé sont remboursés, ce qui me laisse un ticket modérateur très faible.
Celia
Y’a t’il des méthodes pour minimiser le reste des dépenses ? je trouve que ça reste cher même avec une mutuelle
Monica
je me posé des questions sur ce fameux ticket modérateur, j’ai entendu des personnes discuter de ça aujourd’hui à la salle d’attente alors que jamais je n’ai bénéficier de ça mais maintenant après avoir lu cet article j’ai compris beaucoup de chose et je penserai a le mentionné pour la prochaine signature de mon contrat avec ma mutuelle. Mercii a vous pour cet article
Jean Jacques
Bonjour je suis Jean Jacques, j’habite en Nord pas de Calais , j’aimerais trouver un moyen pour combler les frais de santé que la sécurité sociale ne peut pas couvrir , comment je dois faire pour couvrir le reste de mes dépenses de santé, je suis vraiment déçue car je me retrouve à joindre les deux bouts avec ma petite retraite et en plus ajouté à cela ces frais que je n’avais pas mis en tête, je vous déconseille fortement l’assurance mutuelle .
Jessy
Je voulais savoir ce que voulait dire ’ticket modérateur ’ ,ce terme que j’entendais un peu partout , surtout lorsque je me rendais à mon assureur , et je suis tombée sur votre article et j’ai compris que c’était les dépenses que je devais payer moi même et non pas mon assureur , merci pour vos explications , un site excellent !
john
Je n’ai aucune idée de qu’est-ce qu’un ticket modérateur, mais je voudrai des informations, quelqu’un parmi vous pourrait m’orienter ? Je lui en serais tres reconnaissant !
Mika75
le ticket moderateur est donc la solution pour avoir un remboursement complet vu que la sécurité sociale ne prend pas en charge tout les frais.
Maya
Le ticket modérateur est une tres bonnes idée a mon avis car nos frais médicale nous reviennent assez cher et l’assurance maladie et la sécurité sociale ne prennent pas toutes nos charges en considérations.
Mickel
Il plutôt nécessaire a toutes personnes de consulter un spécialiste et ça peut nous arriver de partir directement chez lui sans passer par notre medecin alors le ticket modérateur est quand même intéressant.
Rosaline
Avant de signer un contrat il est important d’être informer de ce genre de ’ détail’ qui n’en est pas réellement un puisque c’est très important d’être au courant que la secu ne paye pas toujours à 100% . C’est ici où on se rend compte qu’un complémentaire santé c’est important ! Merci pour ces informations qui m’ont été d’un grand bénéfice
Camille56
Moi qui suis enceinte de 13 semaines , je tombe à pique sur cet article ! j’avais peur de ne pas pouvoir payer mes examens de grossesses mais maintenant je me sens en sécurité . Je vais contacter ma mutuelle dans le champs afin d’en savoir d’avantage . et pourquoi pas opter pour une complémentaire santé
Jessica43
Ma complémentaire santé n’a pas voulu payé les sois dentaires de mon enfant de 12 ans ! Bien que cela est mentionnée dans mon contrat avec eux mais ils persistent en disant que mon enfant n’aurait pas besoin d’un appareil dentaire avant l’âge de 15 ans !!!...Ce qui est sûr c’est que je ne vais pas laisser mon enfant sans appareil dentaire et je ne signerai plus jamais chez vous
Jeannette
Le ticket modérateur, c’est donc le reste des dépenses à ma charge après le remboursement de la SECU.