Quel remboursement pour quel médicament ?

L’Assurance maladie rembourse aujourd’hui quelque 5.100 médicaments. Mais seuls 4 % d’entre eux sont pris en charge à 100 %. 76.5 % des médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale à 65 % : leur service médical rendu est reconnu comme majeur ou important. Enfin, 19.5 % sont des médicaments dont le service médical rendu n’est reconnu ni majeur ni important : le taux de remboursement est de 35 %. Il convient de noter que le taux remboursement des médicaments génériques correspond à celui de leurs originaux. En tout cas, l’intérêt de souscrire une complémentaire santé, c’est de s’assurer que la totalité des frais de santé soit prise en charge.

Le SMR détermine la base de remboursement par l’Assurance maladie

Le Service médical rendu est le seul critère qui permet à la Haute autorité de santé de déterminer l’intérêt thérapeutique d’un médicament. Le SMR englobe différents paramètres dont l’efficacité du médicament, la gravité de la pathologie qu’il est censé traiter, etc.

Une fois l’autorisation de mise sur le marché obtenue, un laboratoire pharmaceutique peut demander que le médicament soit remboursé par l’Assurance maladie. Cette demande est adressée à la Commission de transparence de la Haute autorité de santé. C’est donc cette Commission qui va déterminer, à partir du SMR, le taux de remboursement par la Sécurité sociale. Les antibiotiques font par exemple partie des médicaments remboursés à 65 % et les traitements contre le cancer ou le diabète à 100 %.

Ce qu’il reste à payer est évidemment pris en charge par la complémentaire santé. Dans le but de responsabiliser aussi bien les patients que les mutuelles, les contrats responsables et solidaires ont été mis en place. Ces derniers sont censés répondre à des critères réglementaires imposés par l’Assurance maladie et viennent accompagner le parcours de soins coordonnés.

Le fonctionnement des contrats de mutuelle responsables

Il est important de rappeler que pour que ce type de contrat joue, il faut que le patient respecte le parcours de soins coordonnés. En d’autres termes, la prise en charge par la mutuelle est interdite en cas de violation du dispositif, comme la consultation d’un médecin spécialiste sans la prescription préalable du médecin traitant.

Les prises en charge obligatoires par le contrat responsable

  • Au moins 30 % du frais de consultation du médecin traitant. Ce seuil minimal s’applique également pour la consultation d’un autre médecin, généraliste ou spécialiste, à condition que cela soit prescrit préalablement par le médecin traitant.
  • Au moins 30 % du tarif de base des médicaments à SMR majeur, c’est-à-dire ceux que l’Assurance maladie rembourse à 65 %
  • Au moins 35 % des frais d’analyses (dans le respect du parcours de soins coordonnés)
  • Le montant du ticket modérateur pour au minimum 2 prestations préventives prioritaires (leur liste est dressée par un arrêté ministériel)

Ce que le contrat responsable ne doit pas prendre en charge

  • Concernant les honoraires du médecin, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la complémentaire santé si le patient consulte un médecin spécialiste, pour des actes cliniques et techniques, sans que cela soit prescrit par son médecin traitant.
  • La majoration du ticket modérateur n’est pas non plus prise en charge en cas de violation du parcours de soins coordonnés : non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans la prescription préalable du médecin traitant.
  • Le contrat responsable ne s’applique pas non plus sur les franchises médicales concernant les médicaments avec prescription (0.5 euro par boîte), les actes paramédicaux (0,5 euro par acte) ou les transports sanitaires (2 euros par transport).
  • La participation forfaitaire de 1 euro est aussi exclue de la prise en charge par le contrat de mutuelle responsable.
  • Enfin, il n’y a pas d’obligation de remboursement pour les médicaments dont le service médical rendu est modéré ou faible, c’est-à-dire ceux dont le taux de remboursement par l’Assurance maladie est à 30 ou 15 %. Il en est de même pour les prestations homéopathiques et les cures thermales.

Le régime fiscal et social des contrats de mutuelle responsables

Notez au passage qu’environ 95 % des complémentaires santé proposées par les organismes d’assurances sont des contrats responsables. Comme souligné plus haut, ces derniers ont notamment vocation à inciter les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés. De leur côté, les 5 % de contrats non responsables donnent l’illusion d’une grande liberté. Par exemple, ils prennent en charge les dépassements d’honoraires en dehors du parcours de soins coordonnés. Mais ils n’offrent pas les avantages sociaux et fiscaux des contrats responsables.

  • Le contrat responsable est exonéré des charges sociales pour les contributions versées par l’employeur
  • Le taux de la taxe de solidarité additionnelle rénovée (TSA rénovée) est de 13.27 % au lieu de 20.27 %, soit une réduction de 7 points
  • Le salarié voit sa part salariale déduite dans le calcul de l’impôt sur le revenu
  • Le taux de la taxe sur les conventions d’assurance est de 7 % en 2017. Ce taux est de 9 % pour les contrats non responsables.
  • Les contrats non responsables ne sont pas admissibles dans le cadre de la loi Madelin pour les travailleurs indépendants.
  • Opter pour un contrat de mutuelle responsable, cela permet aussi de bénéficier de l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé. Les assurés ayant des revenus inférieurs à des plafonds prédéfinis par les pouvoirs publics peuvent ainsi bénéficier d’une bonne couverture santé, à moindre frais.

Commentaires

Sarah

Sarah

Bonsoir, je voudrais savoir si l’assurance médicale mutuelle rembourse également les médicaments de maladie chronique de type parkinson car les médicaments souscrit pour ces patients est quand même assez couteux et le remboursement que donne la sécurité sociale n’est que de 65 pour cent cela me semble quand même assez faible pour le prix du médicament.

Sara

Sara

Je trouve le principe que l’assurance complémentaire santé propose est très intéressant.
Moi qui bénéficie d’une mutuelle santé simple, je galère avec le remboursement de mes médicaments ainsi que pour mes soins oculaire et dentaire.

Alice

Alice

Article très intéressant, c’est vrai que ce n’est pas évident de se retrouver avec tous ces taux de remboursement qui diffèrent selon la maladie et le traitement suivie mais ça va l’article détaille bien les différents systèmes de remboursements de médicaments.

Laetitia

Laetitia

Mon mère tombe souvent malade à cause de sa constitution fragile, et cela commence à peser lourd sur notre budget général. C’est pourquoi, nous avons eu l’idée de nous tourner vers une mutuelle, sans trop savoir quoi choisir exactement, ou même ce qu’il fallait chercher.
Ce site a donc, mine de rien, été d’une grande aide pour nous sortir du flou et nous orienter vers la bonne mutuelle.

Kevin Lou

Kevin Lou

Je confirme par expérience que le contrat de mutuelle responsable est vraiment le choix a faire, Je suis souscripteur depuis deux ans et je ne regrette pas du tout mon choix

Richard87

Richard87

Vous avez mentionné que les médicaments contre le diabète sont remboursés a 100% , est ce que les frais des analyses et des consultations aussi sont aussi remboursés a 100% , si ce n’est pas le cas je voudrais connaitre le taux de remboursement .

Ameli Lerou

Ameli Lerou

ça m’intéresse vraiment mais j’ai une petite question , il m’arrive d’être suivi par plusieurs médecins et je me demande si avec cette assurance j’aurais une prise en charges des frais de toutes mes consultations , sachant que c’est souvent mon médecin traitant qui m’envoie a des spécialistes ,merci d’avance

Ajouter un message

Comment avoir le meilleur tarif d'assurance santé ?

Le comparatif de devis d'Assur Mutuelle offre un large panel d'offre comparée au meilleur prix