Comment la Sécurité Sociale rembourse les médicaments ?

La Sécurité Sociale rembourse aujourd’hui quelque 5 100 médicaments. La liste de ces traitements est consultable au sein de la base de données publique des médicaments. Si de nombreux remèdes sont remboursés ils ne le sont pas tous au même taux. Ainsi, seuls 4 % d’entre eux sont pris en charge à 100 %.

Qui décide du niveau de remboursement d’un médicament ?

Le niveau de remboursement des médicaments est déterminé selon le service médical rendu (SMR). Il y a plusieurs critères d’évaluation comme l’efficacité du remède, ses effets indésirables, son caractère préventif ou curatif et son intérêt pour la santé publique. C’est la Haute Autorité de Santé (HAS) - et plus particulièrement la Commission de transparence de la HAS - qui décide de cela à chaque fois qu’un laboratoire pharmaceutique souhaite que l’un de ses traitements soit remboursé. Ceci suite à une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Quel sont les différents niveaux de remboursement des médicaments ?

Il existe quatre niveaux de remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale :

  • 100% pour les médicaments qui sont considérés comme irremplaçables et coûteux.
  • 65% pour ceux qui rendent un service médical majeur ou important.
  • 30% pour ceux qui rendent un service médical modéré.
  • 15% pour les médicaments à faible service médical.

Sur quoi se base le remboursement des médicaments ?

Le pourcentage de remboursement des médicaments se fonde sur l’un des deux éléments suivants :

  • Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Il s’agit d’un tarif de référence qui concerne environ 2 600 spécialités sur les 14 000 remboursables. Il est calculé à partir du prix des médicaments génériques les plus abordables. D’où l’utilité, pour ce type de médicaments, que votre médecin vous prescrive le remède générique. Sous peine que soyez moins bien remboursé.
  • Le prix de vente fixé de manière réglementaire.

La base de calcul - TFR ou prix de vente - figure au verso de l’ordonnance qui vous est remise par votre médecin et que vous présentez en pharmacie.

Comment sont remboursés les vaccins ?

Les vaccins ne sont pas tous intégralement remboursés. Même les vaccins obligatoires pour les enfants.

  • Sont remboursés à 65% les vaccins suivants : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, infections à haemophilus influenza B, infections invasives à méningocoque du groupe C, infections à pneumocoque, oreillons, rougeole, rubéole, grippe saisonnière, hépatite A, infection à papillomavirus humain (HPV), tuberculose et varicelle.
  • Sont pris en charge à 100% le vaccin oreillons - rougeole et rubéole pour les enfants de 12 mois à 17 ans. Ainsi que celui contre la grippe saisonnière pour les personnes à risque. Comme les personnes âgées de plus de 65 ans et celles souffrant de certaines affections de longue durée (ALD) comme le diabète, l’asthme ou une maladie cardiaque. Ainsi que les femmes enceintes, les personnes obèses ou les professionnels de santé.

Le cas des médicaments déremboursés

Il arrive que certains médicaments soient déremboursés parce que la HAS considère que leur utilité médicale n’est plus suffisante. Notamment au regard des évolutions de la science. Certains remèdes - comme l’homéopathie - devraient ne plus être remboursés très prochainement.

Qu’est-ce que la franchise sur les médicaments ?

La franchise s’élève à 0,50 euro par boîte de médicament ou tout autre contenant. Elle reste toujours à votre charge même après remboursement par votre mutuelle. Elle concerne tous les traitements remboursables. Mais pas ceux que vous achetez sans prescription médicale. Vous êtes exonéré de franchise si vous achetez des traitements prescrits pour un enfant ou un jeune de moins de 18 ans.

Le taux de remboursement des médicaments étant très variable selon leur utilité médicale, il est important de souscrire une mutuelle pour que vous soyez remboursé de la part que la Sécurité Sociale ne prend pas en charge : le ticket modérateur. Optez pour une assurance santé de bon niveau, surtout si vous avez des enfants en bas âge. Ou que vous avez plus de 60 ans.

Quel montant peut rembourser la mutuelle ?

Selon le niveau de couverture choisi, votre mutuelle ne vous remboursera pas la même somme. La plupart des assurances santé ne vont rembourser que les remèdes prescrits par un médecin. Certaines, très couvrantes, vont également prendre en charge les traitements non remboursés par la Sécurité Sociale.

Le remboursement des médicaments avec une formule de base

Les contrats de mutuelle pas cher de base remboursent 100% du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Quel que soit le taux de remboursement du remède. Ce tarif varie selon les médicaments. Il faut évidemment que le traitement ait été prescrit par un médecin. Vous ne pourrez ainsi pas vous faire rembourser un sirop pour la toux ou des Dolipranes que vous auriez acheté sans ordonnance.

Le remboursement des médicaments par une formule moyenne

Les contrats de mutuelle dits médians remboursent généralement 100% du tarif de convention du médicament. Ainsi que, souvent, les vaccins au tarif réel. Un élément utile si vous avez des enfants en bas âge puisqu’ils ont besoin d’un certain nombre de vaccins obligatoires. Et que ces derniers ne sont pas tous pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

Le remboursement des médicaments par une formule couvrante

Les contrats de mutuelle dits élevés remboursent toujours 100% du tarif de convention du médicament. Et parfois jusqu’à 150%. Certaines formules proposent un forfait pour la prise en charge des médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale. Cette somme s’entend par bénéficiaire et par an. Ainsi, si votre assurance santé couvre quatre personnes et offre un forfait de 50 euros, la somme totale que vous pouvez débourser s’élève à 200 euros.

Comment trouver une mutuelle qui rembourse bien les médicaments ?

Le meilleur moyen de trouver une mutuelle qui rembourse efficacement les médicaments est de comparer les formules sur Assur Mutuelle. En quelques clics vous obtenez votre tarif et pouvez souscrire en ligne.

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Commentaires

Meli

Meli

Je suis diabétique depuis quelques années déjà et je dois prendre traitement assez cher et des visites régulières chez le médecin, ce qui a tendance à me coûter assez cher et avec mes faibles revenues je m’en sors pas, comment faire pour choisir une bonne mutuelle ?

Yani

Yani

Je voudrais savoir si les médicaments traitant les maladies chroniques et grave sont totalement pris en charge ?

Betty

Betty

Je trouve que le taux de remboursement pour les médicaments, les soins et les analyses est très bas, ce qui ne convient pas du tout aux personnes avec un faible revenue qui devront payer ce qui reste. Aussi, je ne comprends pas pourquoi la mutuelle ne prends pas en charge les frais des médecins spécialistes.

Taron

Taron

Les prix des médicaments peut parfois attendre de grandes sommes et heureusement que la plupart des traitements sont remboursables.

Karla

Karla

@Fafi malheureusement non, il y’a une liste précise des médicaments pris en charge et remboursables, et aussi le taux de remboursement diffère d’un médicament à un autre

Fafi

Fafi

Je voudrais savoir si tous les médicaments sont pris en charge par la sécurité sociale et qu’ils sont remboursables ?

Tani75

Tani75

Bonsoir, j’ai bien lu l’article mais je n’ai pas compris un point, concernant les médicaments remboursés à 100%, pour un diabétique, est-ce que tout son traitement durant toute sa vie est remboursé à 100% ou il existe un montant plafond

Dory

Dory

Au sujet des assurances, je trouve que les assurances qui proposent de couvrir les frais de médicaments sont les meilleures ! Surtout pour les personnes qui ne peuvent pas se permettre d’acheter leurs médicaments qui sont pourtant indispensables. Bien que le pourcentage des médicaments remboursés soit limité, on trouve plein de médicaments chers et remboursables ! Pour les étudiants et les personnes qui souffrent d’une maladie chronique, c’est vraiment le type d’assurance que vous devez rechercher ! J’invite donc toute personne qui ne peut plus garantir le payement des frais de médicaments pour elle ou pour sa famille de chercher une bonne assurance capable de couvrir ses frais.

Xavier

Xavier

C’est LA solution pour trouver une bonne mutuelle santé qui prend en charge un maximum de traitements ! Je recommande vraiment

Géraldine H

Géraldine H

Bien pratique de trouver une bonne mutuelle qui prend en charge la plupart des ordonnances, surtout si on a une maladie chronique.

Kiliane

Kiliane

La galère pour se faire rembourser ses médocs vraiment. Surtout avec l’arrivée de l’hiver bonjour la grippe et les coups de froid. Des idées sur une bonne mutuelle santé ?

béa K

béa K

Pratique pour trouver une assurance qui rembourse le maximum, surtout en ces temps de crise !

Mélanie K

Mélanie K

J’ai beau chercher, mais très peu d’assurances proposent une bonne prise en charge des médicaments ! Surtout si on a pas de maladie chronique. Je n’ai toujours pas trouvé de bonne solution.

Julie H

Julie H

J’ai dû changer plusieurs fois d’assurance, car avec min hypertension et plusieurs problèmes de santé, très peu d’assurances proposaient de couvrir mes médicaments ! Il m’a fallu un bon comparateur pour m’en sortir

Celine

Celine

Bonjour a tous, je suis une jeune etudiante en quete d’assurance pour le remboursement de mes medicaments. Avec un budget d’une etudiante, on ne pourrait se permettre d’acheter des medicaments a chaque fois qu’on a mal a la tête, mais il ne faut jamais mettre en danger sa santé. C’est pour cette raison que je viens verts vous pour que vous me donniez des informations, j’y tiens vraiment.

Fred

Fred

Je suis pere de famille, ayant 3 enfants, je ne gagne pas un bon salaire par mois, ce qui m’amene a venir vous demander quelle assurance serais la meilleur pour moi ? En sachant que mes enfants ont entre 8 mois et 6 ans. Je suis tres perplexe veuillez m’orienter svp.

Melissa

Melissa

Je voudrais me renseigner sur les critères de base pour pouvoir bénéficier d’une mutuelle médicale, est il nécessaire d’avoir un revenu car en ce moment il se trouve que je suis au chômage mais aussi j’ai de grand problèmes de santé la raison pour laquelle mon contrat n’a pas était renouvelé. Surtout que la sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des consultations et de médicaments.

Jack

Jack

Je trouve que le taux de remboursement est tout de même assez bas surtout pour les personnes avec un revenu inferieur a des plafonds prédéfinis par le pouvoir publique et qui se retrouve dans l’obligation de non seulement consulter différents médecins mais encore faires des analyses mais aussi acheter les médicaments qu’il faut.

Eric

Eric

Je ne comprend pas pourquoi la mutuelle ne rembourse pas les frais de consultation de médecin spécialiste quand cela n’est pas prescrit par le médecin traitant nous pouvons parfois ressentir une douleur au niveau de la poitrine donc a mon avis il n’est pas nécessaire d’aller voir d’abord son médecin traitant on est directement sensé consulter un cardiologue.

Marion

Marion

Je ne vois pas l’intérêt de cette mutuelle vu que la sécurité sociale s’en charge déjà du remboursement des médicaments a 65 pour cent ce qui est a mon avis suffisant et parfois même plus pour les maladies chroniques ou encore pour les cancéreux.

Sara

Sara

Je trouve le principe que l’assurance complémentaire santé propose est très intéressant. Moi qui bénéficie d’une mutuelle santé simple, je galère avec le remboursement de mes médicaments ainsi que pour mes soins oculaire et dentaire.

Laetitia

Laetitia

Mon mère tombe souvent malade à cause de sa constitution fragile, et cela commence à peser lourd sur notre budget général. C’est pourquoi, nous avons eu l’idée de nous tourner vers une mutuelle, sans trop savoir quoi choisir exactement, ou même ce qu’il fallait chercher.Ce site a donc, mine de rien, été d’une grande aide pour nous sortir du flou et nous orienter vers la bonne mutuelle.

Kevin Lou

Kevin Lou

Je confirme par expérience que le contrat de mutuelle responsable est vraiment le choix a faire, Je suis souscripteur depuis deux ans et je ne regrette pas du tout mon choix

Richard87

Richard87

Vous avez mentionné que les médicaments contre le diabète sont remboursés a 100% , est ce que les frais des analyses et des consultations aussi sont aussi remboursés a 100% , si ce n’est pas le cas je voudrais connaitre le taux de remboursement .

Ameli Lerou

Ameli Lerou

ça m’intéresse vraiment mais j’ai une petite question , il m’arrive d’être suivi par plusieurs médecins et je me demande si avec cette assurance j’aurais une prise en charges des frais de toutes mes consultations , sachant que c’est souvent mon médecin traitant qui m’envoie a des spécialistes ,merci d’avance

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