Qu’est-ce qu’une affection de longue durée (ALD) ?

Une Affection de longue durée ou ALD est une longue maladie qui donne droit à de meilleurs remboursements de la Sécurité Sociale. Il existe en réalités plusieurs catégories d’ALD : celles qui sont exonérantes et celles qui ne le sont pas. Ce régime a été instauré en 1945 et réformé par le biais de la loi n°2004-810 du 13 août 2004.

Les ALD exonérantes

Les ALD dites exonérantes permettent au patient de ne pas payer le ticket modérateur. C’est le cas des pathologies considérées comme grave ou chronique. On dit que ces patients sont pris en charge à 100%.

Ainsi, si vous êtes en ALD et allez consulter un médecin spécialiste de secteur 1 qui facture 25 euros la consultation, la Sécurité Sociale va vous rembourser 24 euros. Soit sa part habituelle de 16,50 euros à laquelle s’ajoute une somme de 7,50 euros qui constitue le ticket modérateur. Une portion qui n’est d’ordinaire pas prise en charge par l’Assurance Maladie. La personne en ALD doit toutefois toujours s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 euro.

Les ALD non exonérantes

Les ALD dites non exonérantes sont considérées comme moins graves que les ALD exonérantes. Elles concernent des pathologie nécessitant des soins continus ou une interruption pendant une durée variable, entre six mois et un an.

Les ALD non exonérantes ne dispensent pas de payer le ticket modérateur. Vous devrez ainsi vous acquitter de la part non prise en charge par la Sécurité Sociale. Si votre pathologie nécessite de nombreux rendez-vous médicaux, la somme à payer risque donc de s’avérer - à la longue - importante. D’où l’utilité de souscrire une mutuelle performante et pas chère.

Quelle que soit leur catégorie, souffrir d’une pathologie considérée comme une ALD donne droit à une indemnisation plus longue de vos arrêts de travail.

La liste des ALD

Les ALD exonérantes

Il y a trois classes d’ALD exonérantes : les ALD 30, les ALD 31 (dites “hors liste”) et les ALD 32 qui concernent des polypathologies.

Les ALD 30

Elles figurent dans le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011. Il s’agit des pathologies suivantes :

  • AVC invalidant.
  • Insuffisance médullaires et autres cytopénies chroniques.
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
  • Bilharziose compliquée.
  • Insuffisance cardiaque, trouble du rythme cardiaque, cardiopathies valvulaires et cardiopathies congénitales graves.
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhose.
  • Infection par le VIH.
  • Diabètes de type 1 et 2.
  • Affections neurologiques et musculaires graves comme la myopathie et les épilepsies graves.
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ainsi que l’hémophilie et les affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
  • Maladies coronaires.
  • Insuffisance respiratoire chronique grave.
  • Maladie d’Alzheimer, démences et maladie de Parkinson.
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
  • Mucoviscidose.
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
  • Paraplégie
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive.
  • Affections psychiatriques de longue durée.
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
  • Sclérose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
  • Spondylarthrite grave.
  • Suites de transplantation d’organe.
  • Tuberculose active, lèpre.
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

L’hypertension artérielle, qui était autrefois dans cette liste, n’y figure plus. La Haute Autorité de Santé (HAS) ayant considéré qu’il ne s’agit pas d’une pathologie mais d’un facteur de risque.

Les ALD 31 “hors liste”

Il n’y a pas à proprement parler de liste pour cette catégorie. Le patient doit souffrir d’une forme grave d’une pathologie. Ou alors d’une maladie qui présente un caractère évolutif ou invalidant. La durée du traitement prévu doit être supérieure à six mois et être particulièrement coûteux. La DMLA, une maladie de Paget ou un asthme grave font partie des ALD 31.

Les ALD 32 pour les polypathologies

Elle concerne les personnes souffrant de plusieurs affections. Qui entraînent une invalidité et la nécessité d’un traitement supérieur à six mois. Prises isolément ces affections ne sont pas forcément graves mais - quand elles touchent un même patient - elles présentent un caractère invalidant.

Les ALD non exonérantes

Il n’existe pas de liste des ALD dites non exonérantes. Ces dernières sont laissées à la libre appréciation du corps médical. Parmi ces affections on peut citer l’arthrose, l’hyperthyroïdie ou encore les épilepsies qui ne sont pas assez graves pour constituer une ALD 31.

Quelles sont les conditions pour être pris en charge au titre d’une ALD ?

Un protocole de soins doit être mis en place par votre médecin traitant. En collaboration avec des praticiens spécialistes qui vous suivent habituellement. Ce protocole concerne les ALD exonérantes. Un formulaire sera établi en 3 volets : l’un pour votre médecin traitant. Le deuxième pour le médecin conseil de l’Assurance Maladie. Et le dernier pour vous. Vous devrez le signer et le présenter à chaque fois que vous consultez un praticien. C’est grâce à lui que vous pourrez être pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

Vous aurez le droit de consulter les médecins spécialistes de votre protocole de soins sans prendre rendez-vous - au préalable - avec votre médecin traitant.

Combien de temps dure la prise en charge de l’ALD ?

La durée d’une ALD est variable et définie au début de la mise en place du protocole de soins. Cette durée dépend de l’affection concernée. Une ALD peut être renouvelée pour une durée équivalente à la première prescription ou pour dix ans.

ALD et prise en charge par la Sécurité Sociale

Les ALD ne sont pas toutes prises en charge de la même façon par la Sécurité Sociale.

Les ALD exonérantes

Les soins et traitements liés à une ALD exonérantes sont prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Pour les patients concernés il existe une ordonnance spéciale, dite ordonnance bizone. Dans la partie haute, le praticien inscrit les soins qui sont en rapport avec une ALD. Par exemple une dialyse pour une personne atteinte d’une insuffisance rénale ou une chimiothérapie pour un malade du cancer. A noter que les frais de transport et d’examens qui sont liés à la pathologie en ALD sont pris en charge sur prescription médicale.

Dans la partie basse, sont notés les soins sans rapport avec l’ALD qui ne seront pas remboursés à 100%. Par exemple si un patient souffrant d’une insuffisance cardiaque reçoit des soins pour une blessure à la jambe ou qu’il a besoin de soins dentaires.

En revanche, la prise en charge à 100% n’inclut pas les dépassements d’honoraires. Par exemple si vous consultez un praticien de secteur 2 facturant la consultation 30 euros, vous serez remboursé 22 euros. En effet la Sécurité Sociale se base sur un tarif de 23 euros pour vous rembourser. Vous devrez donc payer les dépassements d’honoraires de 7 euros ainsi que la participation forfaitaire de 1 euro. Vous devrez aussi régler la franchise sur les médicaments en pharmacie et le forfait hospitalier lors de vos séjours à l’hôpital.

Les ALD non exonérantes

Ces dernières donnent lieu à la même protection que pour tout assuré. Les soins inhérents à la pathologie ne sont donc pas pris en charge à 100%. Par contre l’indemnisation d’un arrêt de travail est plus longue que pour les assurés qui ne souffrent pas d’une ALD.

ALD et arrêt de travail

Que vous souffriez d’une ALD exonérante ou non exonérante, vous pouvez bénéficier d’indemnisations plus longues si votre pathologie nécessite un arrêt de travail. Les trois jours de carence avant indemnisation ne s’appliquent qu’à la première cessation d’activité pour ALD. Si cette période est renouvelée il n’y a plus de délai de carence.

La durée maximale d’indemnisation pour un salarié en ALD est de trois ans même s’il a dépassé le quota des 360 jours d’indemnisation. Si, au bout des trois ans, il est toujours en ALD, le patient peut continuer à percevoir des indemnités journalières (IJ). A condition qu’il ait perçu moins que 360 IJ.

En revanche, le montant de l’indemnisation est le même que pour un salarié en arrêt de travail pour une pathologie hors ALD. Soit 50% du salaire brut de référence calculé sur la base des trois derniers salaires qui précèdent la cessation de l’activité. Les IJ sont complétées par les indemnisations versées par l’entreprise dont le montant varie selon votre ancienneté.

Le régime de suivi post ALD

Le régime post ALD concerne les patients dont l’état de santé ne nécessite plus de traitements spécifiques. Mais qui ont toutefois besoin d’un suivi et qui doivent notamment se soumettre à des examens pour vérifier qu’ils n’ont pas rechuté. Ces actes sont pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Il peut s’agir, par exemple, d’une biopsie pour un malade du cancer en rémission ou des visites de contrôle nécessaires aux patients ayant souffert d’une hépatite.

Le régime post ALD est accordé pour une durée de cinq ans maximum et est renouvelable. Il ne concerne que les malades ayant bénéficié du régime d’ALD exonérante.

Quelle mutuelle choisir pour une ALD ?

Que vous soyez ou non en ALD exonérante, les soins inhérents à une longue maladie peuvent s’avérer coûteux. D’où l’utilité de comparer les mutuelles sur internet pour choisir celle qui collera le plus à vos besoins.

Quelle mutuelle en ALD exonérante ?

En ALD exonérante vous êtes pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale. Vous aurez donc besoin d’une mutuelle qui couvre les dépassements d’honoraires. Si vous souffrez d’une pathologie qui nécessite des hospitalisations fréquentes, vous aurez peut-être envie de bénéficier d’un certain confort. Optez pour une mutuelle qui prend en charge la chambre individuelle ou le lit accompagnant. Le soutien de vos proches étant essentiel pour supporter des traitements souvent lourds et fatigants. Et si vous souhaitez - en complément de votre traitement - consulter un praticien en médecine douce, certaines mutuelles proposent un forfait annuel pour des visites chez l’ostéopathe, l’acupuncteur, le naturopathe ou l’étiopathe.

Quelle mutuelle en ALD non exonérante ?

Si vous êtes en ALD non exonérante vous aurez besoin d’une mutuelle assez couvrante. La Sécurité Sociale vous remboursant de la même façon qu’un patient lambda. Votre assurance santé doit - a minima - couvrir les soins suivants :

  • Le ticket modérateur pour les consultations chez le médecin généraliste, spécialiste ainsi que les analyses médicales, les actes d’imagerie et les médicaments.
  • Les dépassements d’honoraires, fréquents chez certains spécialistes.
  • La chambre particulière si la pathologie dont vous souffrez implique de longues périodes d’hospitalisation et/ou fréquentes.
  • Les transports médicaux en ambulance ou VSL si vous n’avez pas les moyens physiques de vous déplacer par vos propres moyens.
  • Selon votre maladie, des soins spécifiques peuvent être prescrits par le ou les médecins qui vous suivent. C’est le cas des cures thermales, notamment pour certaines pathologies cardiaque - et des séjours en maison de convalescence pour les patients ayant subi de grosses interventions chirurgicales.
  • Et bien sûr si vous portez des lunettes ou des équipements auditifs et /ou dentaires, une bonne couverture sur ces postes demeure indispensable.

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