En France, il existe de nombreuses sociétés mutualistes. Pour le bien-être de leurs employés, les chefs d’entreprises proposent les prestations de ces dernières. Le premier avantage de l’adhésion à ces organisations c’est le remboursement des soins. Que savoir sur le sujet ?

Comprendre ce que c’est une complémentaire santé

Par définition, une mutuelle désigne une société de personnes à but non lucratif qui assure la solidarité entre ses membres. En France, elle est régie par un cadre juridique spécifique appelé : code de la mutualité. Son contrôle est assuré par l’Autorité de Contrôle Prudentiel. L’organisation continue ses activités, grâce au financement obtenu par l’intermédiaire des cotisations de ses membres. En contrepartie des contributions, ces derniers profitent de différents avantages. Selon l’article L111-1, alinéa 1 du Code de la Mutualité, une société mutualiste veut « contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. »

Souscrire une mutuelle : les avantages

Une complémentaire santé fait bénéficier à ses adhérents un complément de remboursement sur des frais de santé non couverts par la Sécurité Sociale. Elle offre également des compléments de retraite et une protection sociale. Cette dernière peut concerner la maternité, l’indisposition, la vieillesse, l’invalidité ou encore le décès.

Plusieurs régimes obligatoires sont adoptés en France en fonction des catégories de profession :

  • étudiants ;
  • travailleurs salariés ;
  • travailleurs non salariés, commerçants, artisans (ici, on parle plutôt de RSI) ;
  • militaire ;
  • salariés agricoles (ici, il est question de MSA).

En parlant de sécurité sociale, un tarif de convention est fixé pour chaque acte médical : soins dentaires, soins optiques, hospitalisation, consultation. Le remboursement des dépenses de santé se fait en considérant ledit tarif de convention (TC). Même si en termes de remboursement, la Sécu est intéressante, il existe certains frais qu’elle ne couvre pas. C’est pourquoi le fait de souscrire une mutuelle est avantageux.

Les prestations d’une entreprise mutualiste profitent à la fois aux employeurs et aux salariés. Pour les employeurs, il y a des avantages sociaux et fiscaux. Les cotisations patronales destinées à ces organisations ne sont pas soumises aux charges sociales.

Une obligation pour les entreprises

Depuis le 1er janvier 2016, les sociétés françaises de toutes les tailles et de toutes les formes (grandes firmes, TPE, PME, etc.) sont dans l’obligation de faire bénéficier leurs employés des prestations d’une société mutualiste. La mise en place s’effectue de différentes manières, dont :

  • un accord collectif,
  • une décision unilatérale formalisée,
  • un accord référendaire.

Dans ce cadre, l’entreprise doit payer au minimum 50 % de la cotisation. Ensuite, il existe un socle de garanties minimales ou un panier de soin minimum. Les ayants droit du salarié peuvent aussi bénéficier des avantages par l’affiliation à une société mutualiste.

Le panier de soin minimum inclut le remboursement de frais dentaires, la couverture de la totalité du forfait journalier hospitalier, la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes médicaux et prestations remboursables par la Sécu. Il y a également les remboursements liés aux soins optiques.

Les bons réflexes à adopter pour profiter pleinement de ses droits

La Sécu garantit seulement une partie des frais de santé d’un travailleur. La couverture concerne généralement la visite ainsi qu’une partie des médicaments prescrits, dont le montant est calculé en fonction du tarif conventionné. Si vous avez signé un contrat auprès d’une société mutualiste, celle-ci rembourse le reste. Toutefois, il est important de savoir si son médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, est conventionné. La question se pose aussi si vous avez consulté un professionnel auprès d’un centre hospitalier. Ensuite, il faut se renseigner sur les médicaments prescrits : sont-ils remboursables ?

Si un médecin conventionné respecte les tarifs légaux, un professionnel de santé non conventionné est libre sur la fixation de ses tarifs. En optant pour un médecin non conventionné, les frais qui seront à votre charge risquent d’être plus conséquents. Toutefois, il faut savoir que certains médecins respectent les tarifs légaux durant des heures prédéfinies de la journée. Ces professionnels sont classés dans la catégorie des médecins partiellement conventionnés. Avec ces derniers, il est important de bien choisir les heures de consultation.

Comment connaître le statut d’un praticien ? Sachez que les médecins sont dans l’obligation d’afficher leurs tarifs en toute transparence, soit dans leur cabinet, soit dans la salle d’attente. Il est aussi possible, en cas d’hospitalisation, de demander la liste des médecins conventionnés à un responsable auprès d’un établissement hospitalier.

Concernant les médicaments, il est à noter qu’il existe des médicaments non remboursables. Consulter une liste obtenue auprès de l’assurance-maladie vous donne une visibilité sur les types de médicaments qui sont remboursables. En vue d’éviter les mauvaises surprises au sujet des remboursements attendus d’une entreprise mutualiste, il faut se poser les bonnes questions.

  • Quels types de prestations sont remboursés ?
  • Les frais liés aux prestations de santé atypiques sont-ils pris en compte ? Dans la classe des prestations de santé atypique, il y a : consultations diététiques, programmes de sevrage tabagique, médecine douce, etc.

Pour des raisons économiques, il est inutile de souscrire à une offre sur des prestations qui ne vous touchent pas. Il est donc primordial de choisir l’alternative qui vous offre le maximum de garanties et le niveau de remboursement correspondant à votre profil.

Les taux de remboursement pratiqués par une société mutualiste

Un remboursement par une entreprise mutualiste est toujours en fonction des garanties choisies par l’affilié. Ce qui peut varier de 100 % du tarif conventionné de la Sécurité Sociale jusqu’aux dépenses réelles. Dans ce contexte, la Sécu assure le remboursement sur la base du tarif conventionné. Si vous avez souscrit à une mutuelle, vous bénéficierez d’un complément de remboursement en fonction de l’option que vous avez choisie.

Que signifie remboursement à 100 % par l’entreprise mutualiste ?

Dans ce cas, le tarif de base de la Sécu est remboursé dans sa totalité par votre société mutualiste. Si sur la base du tarif conventionné, la sécu rembourse 70 % du montant dû, la société mutualiste s’occupe de rembourser le reste. Cependant, le paiement de tout éventuel dépassement d’honoraires vous revient.

Que signifie remboursement à 200 % par l’entreprise mutualiste ?

Avec cette option, l’affilié profite d’un remboursement jusqu’à 200 % du tarif de base de la Sécu. Ce qui signifie concrètement que sur la base d’un tarif conventionné de 23 euros, la sécu prend en charge 16,10 euros, c’est-à-dire 70 %. Avec une prise en charge à 200 % du tarif conventionné, on obtient le calcul suivant :

200 % du tarif conventionné = 46 euros

Prise en charge par la Sécu = 16,10 euros

Contribution de la société mutualiste = 46 euros – 16,10 euros = 29,90 euros

Que signifie remboursement aux frais réels ?

Cette dernière option vous fait bénéficier d’un remboursement de l’intégralité des honoraires en complément de la part de la Sécu et la participation de 1 euro.

Le principe du tiers payant

La plupart des sociétés mutualistes pratiquent ce que l’on appelle tiers payant. De quoi s’agit-il ? Dans le cas général, en bénéficiant des avantages de la Sécu et celles d’une entreprise mutualiste, vous devez d’abord payer les soins qui correspondent à votre consultation par un médecin. Ce sera ensuite que vous vous faites rembourser les dépenses, une partie par la Sécu et l’autre par l’entreprise mutualiste. Avec le tiers payant, le principe est différent : vous n’êtes plus obligé d’avancer les frais. Les dépenses liées à la consultation médicale sont directement payées par l’assurance-maladie. Toutefois, il faut savoir que :

  • le tiers payant peut être intégral : vous n’avez aucun frais à payer,
  • le tiers payant peut aussi être partiel : vous devez assurer le paiement du ticket modérateur et autres participations forfaitaires.

Pour un assuré, le tiers payant est synonyme de simplicité et de praticité. En effet, il n’a plus à s’inquiéter de posséder ou non assez de budget pour les dépenses liées à sa consultation.

Tiers payant : pour qui ? Et pour quels soins ?

Les personnes qui disposent de faibles revenus sont les principales bénéficiaires du principe de tiers payant. Il s’agit notamment des :

  • des patients qui disposent de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire),
  • les bénéficiaires de l’AME ou Aide Médicale d’État. Il s’agit des étrangers qui sont en séjour irrégulier dans l’Hexagone.
  • Les bénéficiaires de l’ACS ou aide pour l’obtention d’une assurance santé.

Outre les ressources du patient, il existe quelques types de soins qui sont associés au tiers payant. Il s’agit de :

  • soins dispensés à la suite d’un accident de travail,
  • soins pour une maladie professionnelle,
  • actes de prévention requis dans le cadre d’un dépistage organisé,
  • consultations en lien avec une contraception de jeunes filles mineures à partir de 15 ans,
  • soins requis par une hospitalisation dans un établissement conventionné.

Pourquoi et comment changer de mutuelle ?

Les motifs de changement

La décision de changer de mutuelle survient généralement à la suite d’un manque de satisfaction ou un changement de situation. Les motifs principaux sont :

  • le niveau de remboursement ne correspond plus à vos besoins,
  • besoin d’un remboursement adapté pour des postes de santé spécifique, comme : orthodontie, optique, etc.
  • la cotisation est trop onéreuse,
  • longue durée du délai de remboursement,
  • non-satisfaction par rapport à la qualité de services,
  • changement de situation personnelle : changement d’emploi, retraite, mariage, divorce, chômage, naissance d’un enfant, etc.

Comment procéder ?

Il n’existe pas de texte législatif sur la résiliation d’un contrat auprès d’une entreprise mutualiste. Pour résilier, un adhérent doit généralement envoyer une lettre recommandée à son organisme mutualiste.

Une résiliation peut se faire à la date d’échéance de la souscription, c’est-à-dire à la date d’anniversaire du contrat. La lettre de résiliation doit être envoyée au plus tard 2 mois avant la date d’échéance. Toutefois, dans plusieurs cas, un bénéficiaire peut résilier à tout moment. Cela est possible dans un des contextes suivant :

  • changement de domicile,
  • changement de situation ou de régime matrimonial,
  • changement de profession,
  • toute cessation définitive d’activité professionnelle, comme un départ en retraite,
  • hausse abusive du montant de la cotisation.

Si vous ne voulez pas changer de société mutualiste, sachez qu’un renouvellement contractuel s’effectue chaque année d’une manière « tacite ». Pour vous aider à résilier, vous avez aussi la possibilité de vous référer à la loi Châtel.

Pourquoi demander une attestation de radiation ?

Une attestation de radiation vous évite un éventuel délai de carence, en cas de changement de société mutualiste. C’est votre organisme assureur qui peut vous procurer ce document. Ce dernier est, pour votre nouvelle entreprise mutualiste, une preuve sur le fait que vous étiez immatriculé auprès d’un autre établissement. Il justifie également vos cotisations.

Conseils pour choisir la meilleure société mutualiste

Vous voulez choisir une nouvelle société mutualiste ? Quelle que soit votre profession, vous avez le privilège de choisir l’offre qui convient à votre situation. Le premier conseil c’est de s’orienter en faveur de l’organisme qui propose des avantages intéressants et en adéquation avec votre situation. Faire un comparatif peut être pertinent pour aider à faire le bon choix. En ligne, il existe des comparateurs facilement accessibles. Vous pouvez toutefois demander des devis gratuits en ligne auprès des établissements qui vous semblent intéressants. Pour bénéficier du tiers payant, il suffit de présenter une carte vitale.

Commentaires

Kamy

Kamy

Je n’ai jamais compris le principes du tiers payant , mais maintenant c’est fait ,et ça m’a l’aire intéressant , merci pour toutes ses informations

Pierre

Pierre

Bonjours a tous , il y’a bien des informations utiles sur cet article mais je me posais la question si la mutuelle santé existe pour les chômeurs ? Le contraire serait dommage vu le nombre de chômeurs en France. Votre réponse m’est importante, Merci.

Benjamin

Benjamin

Tout est très bien détaillé sur ce site, merci ! ma seule question concerne les étudiant ! autant qu’étudiant j’aimerai bien savoir si ça couvre les étudiants étrangers qui font leurs études en France ? Merci de bien vouloir me répondre.

Julia

Julia

Bonjours a tous, cet article m’a énormément appris, merci beaucoup ! je veux juste vous demander si les consultations chez un spécialiste conventionné sont également ou non couverte par la mutuelle ? parce que ma sœur a une maladie qui nécessite de voir un spécialiste plusieurs fois. Merci de me répondre.

Mathieu

Mathieu

C’est bien beau de dire tout ça mais personnellement je suis très déçu ! les remboursement à 200% sont de la pure arnaque ! ça marche sur un système de probabilité très faible et ça ne couvre que de cas très rare !! Franchement..

Laure

Laure

On m’a diagnostiqué il y’a un mois de ça un goitre toxique à retirer dans l’immédiat mais étant une étudiante manquant cruellement de moyens ( mon petit salaire me permet à peine de boucler mon mois ) j’avais besoin de renseignement u sur l’assurance mutuelle pour étudiant et votre article m’a beaucoup beaucoup aider je vous en remercie infiniement

  Frédérique

Frédérique

je pense que votre article concernant le fonctionnement des différentes mutuelles est a revoir , il est incomplet mais aussi avec des informations qui sont fausses . Cela dit l’idée du comparateur n’est pas mal du tout mais le tout nécessite un petit coup d’œil . J’aimerai savoir qu’en est il pour les retraités comme moi ?

Samuel

Samuel

J’ai eu toutes les informations que je voulais en lisant votre article , le fonctionnement de la mutuelle est très bien expliqué je vous remercie !

Angela

Angela

un article complet je vous remercie ! j’ai une question sur les taux de remboursement sur les maladies chroniquez , est il a 100% avec la mutuelle du tiers payant ? et est ce que ça prend en charge tous les frais c’est dire ceux des consultations et des medicaments , merci

Laura

Laura

Merci pour ces informations très complètes et explicatives car il y avait de nombreux points que j’ignorai et votre article m’a permis de mieux comprendre et d’avoir de nouvelles informations sur le sujet.

Regis

Regis

Très bon article qui reprend parfaitement les bonnes informations sur la complémentaire santé

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