Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé est une assurance qui permet de compléter les remboursements de la Sécurité Sociale. Et notamment sur des postes pour lesquels elle intervient peu comme l’appareillage dentaire, les lunettes ou les équipements auditifs. Une complémentaire santé vous permet donc de minimiser votre reste à charge, qui constitue la somme que vous devez débourser après intervention de la Sécurité Sociale.

Les mutuelles santé sont de deux types : assurance individuelle et assurance de groupe pour les complémentaires santé d’entreprise. Elles sont commercialisées par des organismes qui appartiennent à trois structures juridiques différentes :

  • Les mutuelles à proprement parler qui sont régies par le Code de la Mutualité.
  • Les assurances qui sont régies par le Code des Assurances au même titre que les assurances auto et habitation.
  • Les institutions de prévoyance qui sont régies par le Code de la Sécurité Sociale. Ces structures sont plutôt spécialisées dans les mutuelles pour entreprise.

Quel sont les avantages d’une mutuelle ?

Les avantages d’une mutuelle sont nombreux. Outre le fait qu’elle vous aide à minimiser vos dépenses de santé courantes, elle peut aussi intervenir en cas d’urgence. Ainsi, même si vous êtes en bonne santé, un accident de la vie ou professionnelle peut arriver. Votre assurance santé prendra en charge les frais inhérents à votre hospitalisation. Si cette dernière s’avère assez longue, les remboursements perçus vous permettront de ne pas rogner sur votre budget.

Certaines mutuelles proposent des services complémentaires, plus ou moins utiles selon votre âge et/ou votre état de santé :

  • Une aide à domicile si vous êtes immobilisé suite à une hospitalisation.
  • Une enseignante à domicile pour votre enfant s’il ne peut aller à l’école pendant plusieurs semaines.
  • Le rapatriement sanitaire et/ou la prise en charge des frais médicaux à l’étranger.
  • Une cellule d’écoute psychologique si vous devez faire face à des événements de santé douloureux, comme le décès d’un proche ou l’annonce d’une maladie grave.
  • Certaines mutuelles pour senior proposent le versement d’une rente viagère jusqu’au décès de l’assuré. Cela permet de notamment compenser les pertes de salaires dues au départ en retraite. Seules les complémentaires santé haut de gamme dédiées aux seniors offrent ce type de prestations.

Comment comprendre les niveaux de garantie de la mutuelle ?

Les mutuelles offrent différents niveaux de garantie, du moins couvrant au plus protecteur :

  • Les complémentaires santé dites hospitalisation seule qui remboursent efficacement les frais de séjour et tous les soins dans les établissements conventionnés par la Sécurité Sociale. Elles sont idéales pour les personnes jeunes et en bonne santé qui n’ont pas de besoin en dentaire ni en optique.
  • Les mutuelles de base qui prennent en charge les consultations médicales, les médicaments, l’hospitalisation et les soins dentaires.
  • Les formules médianes qui vont offrir - en plus des remboursements des mutuelles de base - des forfaits ou un taux assez élevé de prise en charge pour vos dépenses en appareillage dentaire et équipement optique. Ainsi qu’une bonne couverture pour les dépassements d’honoraires. Des contrats plutôt adaptés aux familles.
  • Les complémentaires santé haut de gamme plutôt à destination d’un public de seniors ou pour des adhérents ayant des dépenses de santé élevées. L’optique, le dentaire et les appareils auditifs y sont efficacement remboursés. Ainsi que les cures thermales prises en charge par la Sécurité Sociale. Des services complémentaires peuvent être inclus comme une aide à domicile en cas d’immobilisation ou une assurance rapatriement sanitaire si vous tombez malade à l’étranger.

Comment comprendre les niveaux de remboursement des mutuelles ?

Le jargon des mutuelles n’est pas toujours aisé à comprendre. Les niveaux de remboursement sont spécifiés dans les conditions générales de votre contrat. On distingue deux types de prise en charge :

  1. Les garanties qui affichent des remboursements exprimés en pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Généralement cela concerne les dépenses de santé courantes : médecin, pharmacie, examens en laboratoire ou hospitalisation.
  2. Et celles qui proposent un forfait en euros. Cela s’applique plutôt à des dépenses concernant des soins très peu remboursés par la Sécurité Sociale comme les équipements optiques, dentaires ou auditifs.

Le remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) ?

Cela concerne les garanties en face desquelles vous pouvez lire un pourcentage de la BRSS : 100, 150, 200, 250 ou 300%. Par exemple si vous consultez un médecin de secteur 1 et que votre mutuelle affiche une prise en charge de 100% de BRSS, cela signifie que votre assurance santé complètera intégralement le versement de la Sécurité Sociale. Seul 1 euro de participation forfaitaire restera à votre charge.

Pour certains appareillages coûteux, comme les prothèses dentaires, une prise en charge à 100% de la part de votre mutuelle signifie que vous serez très peu remboursé. La base de remboursement de la Sécurité Sociale étant très basse. Par exemple, pour un inlay-core la BRSS est de 90 euros. Si l’on ajoute la prise en charge de votre mutuelle à celle de l’Assurance maladie (70% de BRSS), le montant que vous allez percevoir est de 153 euros. Un chiffre à mettre en rapport avec le coût réel de ce type d’équipement qui peut atteindre 400 à 500 euros. C’est pour cela que les mutuelles couvrantes proposent des forfaits en euros plutôt qu’une prise en charge qui se fonde sur la BRSS.

Le remboursement sous forme de forfait en euros

Le remboursement sous forme de forfait en euros est surtout proposé au sein des complémentaires santé médianes et haut de gamme. Il s’agit d’une somme qui s’entend par assuré et par an et qui permet de diminuer votre reste à charge.

Ce montant s’applique surtout aux équipements dentaires, optiques, aux prothèses auditives ou encore à la chirurgie réfractive de l’oeil. Ainsi qu’à des prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale, à l’instar des consultations de médecines douces et des lentilles non remboursées par le Régime obligatoire (RO). A noter que certaines complémentaires santé proposent des remboursements combinant taux de BRSS et forfait en euros.

Il existe un troisième type de remboursement qui consiste à vous verser l’équivalent des frais réels. Cela concerne notamment le forfait journalier hospitalier ou les vaccins obligatoires.

Comment profiter pleinement des remboursements de sa complémentaire santé ?

Pour profiter pleinement de vos remboursements, il y a quelques réflexes à adopter et ce dès la phase de choix de votre mutuelle :

  • Soyez attentif au délai de carence qui peut s’appliquer à certains soins coûteux. Pendant ce laps de temps, qui peut durer de 3 mois à un an, vous ne serez pas remboursé pour ces garanties. Cela concerne surtout les équipements coûteux en dentaire, optique ou appareillage auditif.
  • Respectez le parcours de soin coordonné. Consultez en priorité votre médecin traitant, à part si vous avez besoin de rendre visite à un praticien en accès direct comme un gynécologue ou un ophtalmologiste. En effet le non respect du parcours de soin entraîne de moins bons remboursements de la part de la Sécurité Sociale qui ne seront pas comblés par votre mutuelle. Par exemple si vous ne consultez pas votre médecin traitant, l’Assurance Maladie vous verse 6,50 euros au lieu de 16,50 euros. Votre mutuelle vous rembourse toujours 7,50 euros. Il restera donc 11 euros à votre charge contre 1 euro si vous aviez consulté votre praticien habituel.
  • Gardez toujours sur vous votre carte de mutuelle qui vous permet de bénéficier de son tiers payant. Vous n’aurez ainsi qu’à avancer la part remboursée par la Sécurité Sociale, que ce soit à l’hôpital, chez votre médecin ou à la pharmacie.
  • Recourez aux praticiens des réseaux de soins de votre complémentaire santé. Ils pratiquent des tarifs raisonnables puisque ceux-ci sont plafonnés. Vous bénéficierez de prix négociés et de services d’accompagnement et de prévention. Des accords ayant été passés entre les complémentaires santé et leurs réseaux.

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Commentaires

Zoey

Zoey

Je pense sincèrement que toute personne devrait lire cet article avant de souscrire à n’importe quelle mutuelle santé, car il a fait le tour de la question donnant tous les détails essentiels sur le fonctionnement d’une mutuelle santé, les droits des clients, ainsi que tout ce qu’il faut savoir le taux et modalités de remboursement. C’est un article riche mais qui reste relativement court comparé à d’autres qui s’étalent sur des détails futiles qui ne vont jamais vous servir dans votre vie courante. Merci à toute l’équipe d’Assur Mutuelle pour son excellent travail.

Stépahanie

Stépahanie

Dernièrement, j’ai découvert qu’il existait une mutuelle santé qui vient complémenté l’assurance de la sécurité sociale. Je peux vous dire que j’ai été plus que satisfait car ça ma permis de couvrir tout les frais de santé qui ne sont pas couvert par la sécurité sociale.

Sébastian

Sébastian

J’ai passé un bon moment à lire le fonctionnement d’une mutuelle, mais cet article qui se dit objectif est bien de la réalité car il ne dit pas que pour avoir certains remboursements beaucoup de compléments et de justificatifs sont demandé, en plus du fait qu’étant client chez Assur-mutuelle depuis un moment au niveau de mon entreprise, les remboursements prennent un temps fou pour arriver, ça m’est arrivé que ça prenne plus de 3 mois, parfois on en a bien que marre. Tout ça pour dire que dire que la mutuelle est juste une façon de faire payer encore plus le contribuable.

Lati

Lati

Je trouve que les mutuelles santé est un excellent moyen pour moi pour me payer les meilleurs soins possibles, vu mon état de santé dégradé et assez délicat. Elle me couvre la totalité des frais de mes soins même les opérations chirurgicales.

Danilo

Danilo

La mutuelle santé est une excellente idée si vous avez de faibles revenus. Elle couvre tous les frais de vos différents soins dentaires, médicales, optiques et même chirurgicales. Il existe différentes garanties proposées par les mutuelles santé, vous devez choisir ce qui vous convient le mieux. Pour choisir, je vous conseille d’utiliser un comparateur en ligne qui vous aidera à fair eun bon choix.

Mela

Mela

J’ai de sérieux problèmes de santé qui nécessitent un déplacement à l’hôpital en urgence à chaque fois et des traitement très lourds mais aussi très chers que mon assurance ne couvre pas la totalité des frais. C’est pour cela que j’ai pensé à opter pour une mutuelles santé, mais comment elle fonctionne exactement ?

Ashley

Ashley

J’ai récemment souscris à une mutuelle d’assurance car j’ai lu qu’il y avait différents avantages à gagner. En étant une salariée, j’ai pu bénéficier d’une sécurité sociale qui couvre presque toutes les dépenses de santé.

Johnny

Johnny

Trop d’informations inutiles , pour une personne qui hésite déjà entres plusieurs mutuelles santé , cet article ne fera que l’embrouiller encore plus sans lui donner les informations nécessaires , vous aurez pu faire plus court et expliquer le fonctionnement plus efficacement , j’en ai vu des meilleurs , si vous tomber sur cet article vous ferez mieux de passer votre chemin , bonne journée .

bernard

bernard

Votre article est trop détaillé et donne des informations qui ne concernent pas toutes les mutuelles santé , en tant qu’étudiant je n’ai pas été assuré comme vous l’avez expliqué , les mutuelles ne fonctionnent pas toutes de la même façon , article à revoir , surtout concernant l’assurance santé .

Patricia

Patricia

Bonjour, votre article est très détaillé merci pour toutes ces informations, ça tombe à pique car je suis sur le point de changer de mutuelle à cause d’augmentation de cotisation.

juliette

juliette

Après avoir choisi une mutuelle santé qui m’a énormément déçu , car après être tombé malade cette dernière ne m’a rien assuré , mon assurance a remboursé qu’une petite partie de mes oins et m’a laissé m’occuper du reste , heureusement que je suis tombée aujourd’hui sur votre article et j’ai saisi le fonctionnement de cette derniére ,désormais je ne pourrai plus me faire avoir

Olivia

Olivia

j’ai immigré en France depuis peu et j’ignorais a quoi servait une assurance mutuelle , j’ai donc cherché un peu partout surtout concernant la mutuelle santé car c’était celle qui m’intéressait le plus vu que tombais malade fréquemment et grâce à votre article j’ai tout saisi , article trés détaillé qui explique vraiment tout , merci à vous , j’ai pu choisir la mutuelle qui me va

Eddie

Eddie

Je voulais trouver la meilleure mutuelle santé en faisant des recherches sur le net, mais je me rends compte qu’il faut faire des recherches selon le type de soins ou de prise en charge qui propose la meilleure couverture mutuelle complémentaire, ex : dentaire, optique, audition.

eloise

eloise

lisez bien, surtout au moment du contrat parfois on peut etre surpris quand meme

gregoire

gregoire

c’est exactement ça sur le concret. reprend très bien les situation

Kamy

Kamy

Je n’ai jamais compris le principes du tiers payant , mais maintenant c’est fait ,et ça m’a l’aire intéressant , merci pour toutes ses informations

Pierre

Pierre

Bonjours a tous , il y’a bien des informations utiles sur cet article mais je me posais la question si la mutuelle santé existe pour les chômeurs ? Le contraire serait dommage vu le nombre de chômeurs en France. Votre réponse m’est importante, Merci.

Benjamin

Benjamin

Tout est très bien détaillé sur ce site, merci ! ma seule question concerne les étudiant ! autant qu’étudiant j’aimerai bien savoir si ça couvre les étudiants étrangers qui font leurs études en France ? Merci de bien vouloir me répondre.

Julia

Julia

Bonjours a tous, cet article m’a énormément appris, merci beaucoup ! je veux juste vous demander si les consultations chez un spécialiste conventionné sont également ou non couverte par la mutuelle ? parce que ma sœur a une maladie qui nécessite de voir un spécialiste plusieurs fois. Merci de me répondre.

Laure

Laure

On m’a diagnostiqué il y’a un mois de ça un goitre toxique à retirer dans l’immédiat mais étant une étudiante manquant cruellement de moyens ( mon petit salaire me permet à peine de boucler mon mois ) j’avais besoin de renseignement u sur l’assurance mutuelle pour étudiant et votre article m’a beaucoup beaucoup aider je vous en remercie infiniement

  Frédérique

Frédérique

je pense que votre article concernant le fonctionnement des différentes mutuelles est a revoir , il est incomplet mais aussi avec des informations qui sont fausses . Cela dit l’idée du comparateur n’est pas mal du tout mais le tout nécessite un petit coup d’œil . J’aimerai savoir qu’en est il pour les retraités comme moi ?

Angela

Angela

un article complet je vous remercie ! j’ai une question sur les taux de remboursement sur les maladies chroniquez , est il a 100% avec la mutuelle du tiers payant ? et est ce que ça prend en charge tous les frais c’est dire ceux des consultations et des medicaments , merci

Laura

Laura

Merci pour ces informations très complètes et explicatives car il y avait de nombreux points que j’ignorai et votre article m’a permis de mieux comprendre et d’avoir de nouvelles informations sur le sujet.

Regis

Regis

Très bon article qui reprend parfaitement les bonnes informations sur la complémentaire santé

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