Le remboursement du médecin spécialiste par la Sécurité Sociale

Le niveau de remboursement du médecin spécialiste par la Sécurité Sociale dépend d’abord du respect ou non du parcours de soins coordonné. Ensuite de la spécialité, certains praticiens ayant des tarifs particuliers comme les psychiatres, neuropsychiatres, pédiatres ou cardiologues. Et enfin de la sectorisation : la consultation d’un médecin inscrit en secteur 1 donnant droit à de meilleurs remboursements de la part de la Sécurité Sociale.

Dans le parcours de soins coordonné

La plupart des spécialistes ne peuvent pas être consultés directement. Vous devez être orienté, au préalable, par votre médecin traitant. Le tableau ci-dessous détaille les niveaux de remboursement d’un praticien spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonné. En sachant que la Sécurité Sociale rembourse 70% de la base de remboursement.

Spécialité Tarif Base de remboursement Montant remboursé (après la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro qui reste toujours à votre charge)
Spécialiste de secteur 1 25 euros 25 euros 16,50 euros
Spécialiste de secteur 2 Honoraires libres 23 euros 15,10 euros
Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 1 39,70 euros 39,70 euros 26,79 euros
Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 2 Honoraires libres 37 euros 24,90 euros
Cardiologue de secteur 1 49 euros 49 euros 34,30 euros
Cardiologue de secteur 2 Honoraires libres 45,73 euros 32,01 euros
Dermatologue, gynécologue ou ophtalmologue de secteur 1 28 euros 28 euros 18,60 euros
Dermatologue, gynécologue ou ophtalmologue de secteur 2 Honoraires libres 23 euros 15,10 euros

Hors parcours de soin coordonné

Si vous avez consulté un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par votre médecin traitant vous serez moins bien remboursé. Vous ne percevrez que 30% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Cette règle n’est pas pas valable pour les spécialistes en accès direct que sont les gynécologues, ophtalmologues. Et les psychiatres à conditions que le patient ait entre 16 et 25 ans. Si vous êtes plus âgé vous devrez obligatoirement passer par votre médecin traitant avant d’aller voir un psychiatre.

Le tableau ci-dessous vous indique les niveaux de remboursement de la Sécurité Sociale pour les consultations de médecin spécialiste hors du parcours de soins coordonné.

Spécialité Tarif Base de remboursement Montant remboursé (après la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro qui reste toujours à votre charge)
Spécialiste de secteur 1 25 euros 25 euros 6,50 euros
Spécialiste de secteur 2 Honoraires libres 23 euros 5,90 euros
Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 1 39,70 euros 39,70 euros 10,91 euros
Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 2 Honoraires libres 37 euros 10,1 euros
Cardiologue de secteur 1 49 euros 49 euros 13,70 euros
Cardiologue de secteur 2 Honoraires libres 45,73 euros 12,70 euros

La prise en charge des enfants de moins de 16 ans

Le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale pour les enfants de moins de 16 ans diffère de celui des adultes. Le tableau ci-dessous vous indique les remboursement pour les consultations chez le pédiatre. Sachant que les consultations obligatoires au 8e jour, 9 et 24e mois de la vie de l’enfant sont prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

Praticien consulté Âge de l’enfant Tarif Base de remboursement Montant remboursé (après la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro qui reste toujours à votre charge)
Pédiatre de secteur 1 Moins de 6 ans 32 euros 32 euros 22,40 euros
Pédiatre de secteur 1 Entre 6 et 16 ans 28 euros 28 euros 19,60 euros
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins (qui limite les dépassements d’honoraires) Moins de 6 ans Honoraires avec dépassements maîtrisés 32 euros 22,40 euros
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soins (qui limite les dépassements d’honoraires) Entre 6 et 16 ans Honoraires avec dépassements maîtrisés 28 euros 19,60 euros
Pédiatre de secteur 2 Moins de 6 ans Honoraires libres 28 euros 19,60 euros
Pédiatre de secteur 2 Entre 6 et 16 ans Honoraires libres 23 euros 16,10 euros

Pour les moins de 16 ans la consultation d’un spécialiste hors pédiatre peut s’effectuer directement sans passer par le médecin traitant. Puisque les enfants de moins de 16 ans ne sont pas tenus de respecter le parcours de soins coordonné, même s’il est tout de même conseillé qu’ils aient un médecin référent pour un meilleur suivi de leur santé. Le tableau ci-dessous vous indique les remboursements de la Sécurité Sociale pour les visites chez le praticien spécialiste.

Spécialité Tarif Base de remboursement Montant remboursé (après la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro qui reste toujours à votre charge)
Spécialiste de secteur 1 28 euros 28 euros 19,60 euros
Spécialiste de secteur 2 Honoraires libres 23 euros 16,10 euros
Psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue de secteur 1 43,70 euros 43,70 euros 30,59 euros
Cardiologue de secteur 1 49 euros 49 euros 34,30 euros
Cardiologue de secteur 2 Honoraires libres 45,73 euros 32,01 euros

Consultation d’un médecin spécialiste pour les malades en ALD

Les malades en Affection de longue durée (ALD) peuvent consulter en accès direct les spécialistes mentionnés dans leur protocole de soins. Quelle que soit la spécialité du praticien. En outre, ils sont remboursés à 100% du tarif de la consultation à condition que celle-ci ait un rapport direct avec leur pathologie. Le malade en ALD devra juste s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 euro.

Les spécialités non remboursées par la Sécurité Sociale

Certaines spécialités sont peu ou pas du tout remboursées par la Sécurité Sociale. Il s’agit - le plus souvent - de toutes les pratiques assimilées aux médecines douces comme l’ostéopathie, la naturopathie, l’hypnose, la sophrologie ou encore l’acupuncture. Cependant certaines médecines douces peuvent être prises en charge dans certains cas bien particuliers :

  • La sophrologie peut être remboursée dans le cadre de la préparation à l’accouchement si la séance est réalisée par une sage-femme.
  • C’est aussi le cas de l’hypnose si la séance est réalisée par un médecin ou un psychiatre hypnothérapeute conventionné.
  • Pour qu’une consultation d’acupuncture soit remboursée, il faut qu’elle soit pratiquée par un médecin conventionné.
  • En revanche les consultations chez un naturopathe ou un ostéopathe ne sont jamais prises en charge. Mais elles peuvent l’être - en partie - par votre mutuelle à condition que vous ayez souscrit la garantie médecine douce qui se présente sous la forme d’un forfait annuel.

Le remboursement du médecin spécialiste par la mutuelle

Toutes les mutuelles ne remboursent pas les visites chez le spécialiste de la même façon. Le niveau de prise en charge dépend du niveau de la formule que vous avez choisi.

Par les complémentaire santé de base

Ce type de complémentaire ne vous remboursera que le ticket modérateur c’est-à-dire la part de la base de remboursement non prise en charge par la Sécurité Sociale. Par exemple, si vous allez consulter un spécialiste de secteur 1 dans le cadre du parcours de soins coordonné, votre mutuelle vous rembourse 7,50 euros soit 25 euros - (16,50 euros de remboursement de la Sécurité Sociale +1 euro de participation forfaitaire).

Une mutuelle de base ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires pratiqués par les spécialistes de secteur 2, qu’ils aient ou non signés un contrat d’accès aux soins.

A noter

A noter également qu’une mutuelle hospitalisation seule ne prend pas en charge les consultations médicales mais seulement les séjours à l’hôpital.

Par les complémentaires santé médianes

Les complémentaires santé médiane remboursent - en partie - les dépassements d’honoraires. Généralement autour de 150% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Par exemple, admettons que vous consultez un spécialiste de secteur 2 qui pratique un tarif de 30 euros. La base de remboursement étant à 23 euros, la Sécurité Sociale vous rembourse 70% de cette somme moins la somme de 1 euro de participation forfaitaire soit 15,10 euros. Il reste 14,90 euros à votre charge. Une mutuelle qui rembourse 150% de BRSS prendra en charge les éléments suivants :

  • Le ticket modérateur qui correspond à la différence entre la BRSS et ce que la Sécurité Sociale vous rembourse. Soit 6,90 euros : 23 euros - (15,10 euros +1 euro de participation forfaitaire). Dans ce cas-là il reste encore 7 euros à votre charge.
  • Ce montant de 7 euros sera intégralement remboursé par une mutuelle qui prend en charge 150% de la BRSS. Elle pourra même vous rembourser plus que ce montant si le tarif du praticien est supérieur à 30 euros. Avec une formule de ce niveau vous pourrez consulter des spécialistes qui facturent jusqu’à 35 euros.

Certaines mutuelles minorent leurs remboursements lorsque vous consultez des spécialistes de secteur 2 non signataires de l’OPTAM qui est l’Option de pratique tarifaire maîtrisée. De la même façon, une complémentaire santé ne remboursera pas mieux une consultation effectuée hors du parcours de soins coordonné.

Par les complémentaires santé haut de gamme

Les complémentaires santés haut de gamme peuvent prendre en charge des dépassements d’honoraires élevés chez le spécialiste. Généralement de l’ordre de 200 à 300% de BRSS. En souscrivant ce type de mutuelle, vous pourrez aller consulter des spécialistes de secteur 2 pratiquant des tarifs compris entre 46 et 69 euros. Ou encore un cardiologue qui facture entre 90 et 137 euros. Ces sommes peuvent paraître élevées mais elles se pratiquent souvent dans les cabinets des grandes villes, notamment dans les spécialités pointues et si le médecin est renommé.

Ces mutuelles de haut niveau proposent aussi des forfaits en euros pour les spécialités non remboursées par la Sécurité Sociale. Attention, en fonction des contrats les conditions peuvent varier :

  • Une liste de spécialités bien précise donne droit à une prise en charge. Le plus souvent l’ostéopathie, l’acupuncture, la diététique ou encore la chiropraxie. Rares sont les mutuelles à rembourser l’hypnose ou des séances de magnétisme, d’ayurvéda ou de médecine traditionnelle chinoise
  • Le forfait s’entend de manière annuelle par bénéficiaire. Il est limité à une somme souvent comprise entre 50 et 200 euros.
  • Le nombre de séances en partie remboursées peut être limité. Par exemple 5 séances par an.

Quelle mutuelle choisir pour être bien remboursé chez le spécialiste ?

Pour bien choisir la mutuelle qui rembourse vos visites chez le spécialiste, il faut surtout évaluer vos besoins :

  • Si vous avez des enfants en bas âge une mutuelle très couvrante n’est pas forcément nécessaire, la pédiatrie étant une spécialité très bien remboursée par la Sécurité Sociale. Une complémentaire santé qui rembourse 100% de la BRSS est suffisante.
  • Si vous êtes en ville et consultez souvent des spécialistes pratiquant le dépassement d’honoraires, une mutuelle médiane s’impose.
  • Si vous êtes senior et avez recours à des médecins qui exercent dans des spécialités pointues, une mutuelle très couvrante sera utile. Notamment si vous consultez des spécialistes renommés, que ce soit en cabinet ou à l’hôpital.
  • Vous allez régulièrement consulter des praticiens de médecine douce ? Optez pour une formule qui propose un forfait de prise en charge des spécialités non remboursées par la Sécurité Sociale. Cette somme peut être incluse dans une garantie comprise par défaut dans le contrat. Ou faire l’objet d’une option que vous pouvez ajouter à votre formule de départ.

Et pour choisir la mutuelle qui rembourse les visites chez le spécialiste à la hauteur de vos besoins, demandez un devis depuis le comparateur d’Assur Mutuelle. Vous pourrez comparer facilement les niveaux de prise en charge ainsi que les tarifs et souscrire immédiatement la formule qui vous convient le mieux.

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