Les niveaux de garantie d’une mutuelle santé

La mutuelle santé a pour mission de combler les prises en charge médicales non supportées par la Sécurité sociale. Vous êtes libre de souscrire une autre mutuelle même si vous êtes couvert par celle de votre entreprise. Le taux de remboursement de vos soins dépendra ensuite de votre contrat. Il existe en effet des mutuelles qui indemnisent intégralement les frais de santé de leurs assurés, tandis que d’autres n’en paient qu’une partie seulement, sur la base des tarifs de convention de la Sécurité sociale. Concrètement, quels sont alors les niveaux de couverture d’une mutuelle santé ?

Qu’est-ce qui définit le taux de remboursement de vos frais médicaux ?

Il vous appartient de moduler les garanties et les niveaux de couverture de votre mutuelle en fonction de votre état de santé. Vous devez par exemple penser à couvrir tout simplement vos soins médicaux si vous êtes relativement en bonne santé toute l’année. Il vous sera en revanche intéressant de choisir une excellente garantie hospitalisation si vous pensez que vous risquez de tomber gravement malade dans les prochains mois, si vous avez des enfants ou des parents très âgés à votre charge. De même, la souscription à une bonne assurance optique sera incontournable si vous devez changer vos lunettes régulièrement. Il en est de même pour l’assurance dentaire si votre famille se rend chez le dentiste plusieurs fois par an ou si vous portez un appareil.

Il est donc important que vous effectuiez un profil santé pour définir le taux de couverture de votre mutuelle, c’est-à-dire le niveau de vos remboursements. Plusieurs facteurs entrent en jeu, comme le nombre de personnes à charge, votre âge et celui de vos proches, vos antécédents médicaux. Vous paierez ainsi votre mutuelle au tarif optimal, c’est-à-dire que vous ne paierez pas plus que nécessaire tout comme vous ne paierez pas un tarif moindre qui ne vous couvrira pas convenablement. En outre, il existe des mutuelles sur mesure qui délimitent exactement le niveau de vos remboursements pour que vous ne soyez pas lésés en cas de sinistre. Par ailleurs, en comparant plusieurs prix, vous découvrirez la mutuelle qui répondra le plus à vos attentes et à celles de votre famille !

Notez également qu’être couvert ne signifie pas que votre mutuelle vous remboursera systématiquement l’intégralité de vos soins. D’autre part, il est également possible que votre mutuelle prenne en charge les dépenses qui ne sont pas supportées par la Sécurité sociale. Tout dépend des termes de votre contrat.

Enfin, il est possible que votre contrat indique expressément le montant en euros du remboursement réalisé par votre mutuelle, ou encore le taux pratiqué par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Votre contrat peut aussi prévoir un taux de remboursement majoré d’une somme forfaitaire, en fonction des soins. Généralement, les mutuelles proposent 3 niveaux de couverture. Sachez que plus votre niveau de couverture est ample, plus la cotisation que vous payerez sera conséquente.

Le remboursement à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale

C’est le niveau de couverture de base des mutuelles. Si vous optez pour cette solution, votre contrat vous donnera droit au remboursement de la différence entre le tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale et le montant qu’elle vous indemnisera effectivement. Vous constatez ainsi que les dépassements d’honoraires et tous les frais qui excèdent cette base de remboursement ne seront pas pris en charge par votre mutuelle. Vous devrez les payer de votre poche. Notez que ce contrat est particulièrement peu intéressant pour les personnes qui ont des frais d’orthodontie ou d’optique élevés, car la base de remboursement de la Sécurité sociale est très basse.

La prise en charge intermédiaire

Il s’agit d’un contrat qui couvre plus de 100 % de vos charges de santé par rapport au tarif de convention de la Sécurité sociale. En moyenne, votre mutuelle vous remboursera entre 150 et 200 % de vos dépenses. Choisir cette option vous permettra de vous acquitter d’une infime partie seulement de vos charges de santé. Il se peut même que certains honoraires soient intégralement pris en charge par votre mutuelle. Si votre couverture est de 200 %, votre contrat vous remboursera à hauteur de 2 fois le tarif de convention de la Sécu.

La couverture premium ou haut de gamme

Ici, la prise en charge de vos soins par votre mutuelle sera plus importante encore. En choisissant ce contrat, vous paierez certes des cotisations élevées, néanmoins, vous bénéficierez de taux de remboursement pouvant parfois atteindre les 400 %.

Vous êtes sous le régime ALD, quel sera le niveau de couverture de votre mutuelle ?

Si vous souffrez d’une affection longue durée (ALD) telle qu’un cancer, le diabète, un AVC, alors votre traitement sera entièrement pris en charge par la Sécurité sociale. Vous vous demandez ainsi si vous devez toujours souscrire une mutuelle, et quel serait votre niveau de couverture. En fait, la Sécurité sociale ne vous indemnisera intégralement que sur les charges liées à votre pathologie ALD.

Les maladies qualifiées d’ALD sont même bien détaillées par l’administration, aussi, si vous prenez par exemple l’initiative de bénéficier de dispositifs médicaux ou d’appareillages qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, vous devrez les payer personnellement, à moins d’avoir une mutuelle. Par ailleurs, si vous souffrez d’une autre maladie (autre que l’ALD), le remboursement de vos soins s’effectuera conformément aux conditions standards de la Sécurité sociale ! Il est donc toujours intéressant d’avoir une mutuelle qui vous couvrira toutes les fois que vous aurez besoin de soins en cas de maladie ou d’accident.

Commentaires

Céline

Céline

J’ai deux enfants de 4ans et 6ans respectivement, puis-je les intégrer avec moi ? Sachant que j’ai des visites régulières chez l’ophtalmologue, car, mes deux enfants portent des lunettes.

Sabrina95

Sabrina95

Je me demandais, si les maladies chroniques, et les soins engendrés, sont aussi concernés et remboursables à hauteur de 100% par cette mutuelle, étant une hypertendue, je souhaite en savoir plus davantage.

benjamin

benjamin

pour ma part je vous conseil vivement ASSUR Mutuelle, car elle offre différents contrats, il suffit de trouvé celui qui vous convient tout dépend de votre santé, et les personnes que vous avez à votre charge et pleine d’autre facteurs

Jiselle5

Jiselle5

Jean-luc, il faut bien s’informer, je ne sais pas si c’est faisable, puisque votre fille à 16 ans, et je ne sais pas cela va couvrir quels types de soins, je souhaite avoir la réponse également.

Magalie Paris

Magalie Paris

Bonsoir , je m’appelle Magalie et j’habite à Paris.Je viens de lire votre article ce qui m’a emmené à me poser la question suivante,est-ce qu’une entreprise a le droit de refuser de couvrir l’uns de ses employés car celui-ci serait déjà couvert par une autre mutuelle ? Car c’est mon cas avec mon entreprise .J’attends une réponse , merci .

Jean-luc

Jean-luc

J’ai ma fille qui à 16 ans, puis je l’intégrer avec moi dans cette mutuelle ? Et le taux de remboursement pour elle sera à quelle hauteur ?

Jean Paul

Jean Paul

Pour trouver une mutuelle santé bon rapport qualité prix, faut faire appel à un comparateur.
Y a pas mieux .

Paul

Paul

Quand je me suis souscrit à mon assurance santé , je pensais que celle-ci allait réellement me couvrir ce qui n’a pas été le cas lorsque j’ai du me faire opérer pou mon problème à la hanche . Heureusement , 4 mois après je me porte mieux mais on ne peut pas en dire autant de mon compte en banque ..tout ce que je peux dire c’est que je me suis fait arnaqué .

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