Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins vise d’abord à limiter les dépenses de santé et à éviter le gaspillage. En effet, de nombreux patients consultaient directement un spécialiste sans que cela soit utile. La consultation préalable d’un médecin généraliste qui suit le patient de manière habituelle - médecin traitant - permet d’orienter plus efficacement chaque personne. Chaque patient doit donc déclarer un médecin traitant - à part les moins de 16 ans - et le consulter avant d’aller voir un spécialiste, à part ceux en accès direct comme les gynécoloques ou stomatologues.

Le parcours de soins coordonné a été mis en place le 1er juillet 2005. Depuis le 31 janvier 2009, les remboursements chez le médecin sont minorés si vous ne respectez pas ce processus. Ainsi, au lieu que la Sécurité Sociale ne vous verse 16,50 euros suite à votre visite chez un praticien généraliste, vous ne percevrez que 6,50 euros. Soit 30% du montant d’une consultation à 25 euros au lieu de 70%. Et votre mutuelle ne pourra pas vous rembourser le ticket modérateur.

Le parcours de soins coordonné s’adresse aux personnes de plus de 16 ans. Outre une visée économique, cette mesure favorise un suivi personnalisé. Et permet au praticien référent - ou médecin traitant - de gérer votre dossier médical et également d’assurer des actions de prévention selon les risques médicaux propres à chaque patient. Comme la prescription d’actes de dépistage du cancer du sein ou du cancer colorectal. Ou encore mieux prendre en compte vos antécédents familiaux pour mieux vous soigner et vous donner des conseils nutritionnels et d’hygiène de vie. Et lorsque vous consultez un spécialiste, ce dernier informe votre médecin traitant de ses conclusions médicales.

Quels sont les cas dans lesquels vous n’êtes pas obligé de consulter votre médecin traitant ?

Certaines catégories de patients peuvent contourner le parcours de soins tout en bénéficiant d’un niveau de remboursement équivalent à ceux qui l’ont respecté. Il s’agit des enfants et jeunes de moins de 16 ans. Mais également des personnes reconnues en Affection de longue durée (ALD) qui consultent l’un des spécialistes inscrit sur leur protocole de soins. Par exemple un oncologue dans le cas d’un cancer par exemple. Les assurés atteint d’une maladie chronique peuvent aussi se rendre chez le spécialiste qui les suit habituellement sans orientation préalable de leur médecin traitant.

Enfin, les étrangers de passage sur le territoire français, les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME) et les personnes affiliées à la Sécurité Sociale d’outre-mer (COM) ne sont pas concernés par ce parcours de soins.

Les actes médicaux qui peuvent être effectués hors parcours de soins

Un certains nombre d’actes médicaux peuvent être effectués hors parcours de soins coordonné. Il s’agit des soins suivants :

  • Des actions de dépistage comme celles menées contre le cancer du sein.
  • L’IVG et l’IVG médicamenteuse.
  • Les soins prodigués lors d’une hospitalisation.
  • Les soins palliatifs pour les patients en fin de vie.
  • Les expertises médicales et les soins à l’étranger.
  • Le prélèvement des tissus par chirurgie ou ponction en vue de détecter une pathologie, soit tous les actes anatomo-pathologistes.

Vous consultez loin de chez vous ou en urgence

Dans ces deux cas vous n’avez pas à respecter le parcours de soin coordonné. Le praticien consulté notera respectivement Hors résidence et Urgence sur votre feuille de soins. Dans le cas d’une urgence, elle doit présenter les caractéristiques suivantes :

  • Ne pas être prévue moins de huit heures avant la consultation.
  • Concerner une affection - ou suspicion de pathologie - menaçant la vie ou l’intégrité physique du patient.
  • Votre médecin doit être informé de l’intervention d’un praticien tiers.

Les spécialistes qui peuvent être consultés hors parcours de soins

Certains spécialistes peuvent être consultés hors parcours de soins :

  • Un gynécologue dans le cadre d’examens périodiques de dépistage, la contraception, le suivie d’une grossesse ou une IVG médicamenteuse.
  • Un ophtalmologue pour la prescription de lunettes ou lentilles ainsi que le dépistage et le suivi de pathologies comme le glaucome.
  • Le psychiatre ou neuropsychiatre pour les personnes entre 16 et 25 ans.
  • Le stomatologue pour certains actes bucco-dentaires comme la prévention dentaire, les soins dits conservateurs pour la pérennité de votre dentition. Ou encore des soins chirurgicaux, la pose de prothèses ou les traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.

Comment choisir son médecin traitant ?

En principe tout praticien généraliste ou spécialiste peut devenir votre médecin traitant. Il peut être conventionné ou non par la Sécurité Sociale. Même s’il est préférable qu’il soit conventionné pour que vous profitiez de meilleurs remboursements. Il peut exercer seul ou en cabinet, en centre médical et même à l’hôpital. Il n’y a pas de zone géographique définie : vous pouvez donc opter pour un médecin proche ou éloigné de chez vous en fonction de vos affinités.

Choix du médecin traitant : quel formulaire remplir ?

Pour déclarer votre médecin traitant, vous devez remplir le formulaire Cerfa n°12845*03 ou S3704. Une fois que votre praticien l’a signé vous devrez l’envoyer à votre Caisse d’Assurance maladie (CPAM). Si le patient a entre 16 et 18 ans, l’un des deux parents ou le titulaire de l’autorité parentale doit signer le document conjointement au bénéficiaire. A part s’il a été émancipé. La déclaration peut aussi s’effectuer par internet. Chaque médecin disposant d’un espace Ameli pour effectuer cette démarche.

Comment changer de médecin traitant ?

Vous déménagez ? Votre médecin traitant cesse son activité ? Ou vous avez tout simplement envie de changer de praticien référent ? Il vous faudra remplir à nouveau un formulaire Cerfa n°12845*03 ou S3704. Il annule et remplace le document précédemment établi. Vous n’avez aucune justification à fournir.

La mutuelle et le parcours de soins coordonné

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonné, votre mutuelle ne vous remboursera pas plus efficacement. Par exemple, si la Sécurité Sociale ne vous verse que 6,50 euros parce que vous n’avez pas consulté votre médecin traitant, votre mutuelle ne compensera pas cette somme. Cette dernière vous remboursera 7,50 euros soit le montant que vous auriez perçu si vous vous étiez rendu chez votre médecin traitant. Il restera donc 11 euros à votre charge au lieu de 1 euro. L’exemple ci-dessus concerne une consultation à 25 euros chez un généraliste ou un spécialiste de secteur 1. Et un patient ayant une mutuelle qui rembourse 100% de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

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Commentaires

Dani

Dani

La mutuelle santé a mis en place le parcours de soins afin d’éviter le gaspillage, vous devez d’abord passer par un médecin généraliste qui vous enverra chez le médecin spécialiste dont vous avez besoin, comme ça vous allez pouvoir bénéficier d’un remboursement de 16 euros.

Alicia

Alicia

Je suis inscrite chez une mutuelle il ya quelques mois mais je n’ai toujours pas compris le principe du parcours de soins, pouvez vous m’éclairer un peu s’il vous-plaît ?

Imene

Imene

Je suis vraiment très intéressé par ce sujet, je trouve cela très bien réfléchit pour le bien de tous. Ainsi chaque patient aura un meilleur contact avec son médecin et donc plus de confiance dans la relation patient médecin et en même temps il n’y aura pas de gaspillage d’argent car de nombreuses personnes vont vers un spécialistes sans que cela soit réellement nécessaire !

Babi

Babi

@leila, la visite chez le généraliste ne sera pas totalement remboursée, mais en grande partie oui, et pour le spécialiste vous serrez remboursé de 16 euro

Rine65

Rine65

c’est l’un des meilleurs assureurs que j’ai pu me renseigner jusque-là, je vous le conseille vivement si vous avez besoin d’infos sur un assureur ayant des offres complètes et flexibles à vos besoins.

Lynda

Lynda

Je trouve le système du parcours de santé très utile et bénéfique au long cours. Ça permet de faire régner l’ordre et de diminuer le nombre de personnes qui s’adressent directement chez un spécialité alors que leur problème ne relève pas de ce domaine. Cela évite donc et la surcharge chez les médecins spécialistes, qui laisseraient ainsi les réelles urgences qui sont de leur ressort attendre, et les erreurs médicales par excès.

Randy

Randy

La logique veut que vous vous adressez d’emblée chez votre gynécologue dans ce cas de figure. Le parcours de santé n’est pas là pour sanctionner les patients mais à mieux les trier au lieu qu’ils se retrouvent pêle-mêle chez le médecin spécialiste. Pour la gynécologie, comme l’ophtalmologie et certaines spécialités d’ailleurs, il est possible de sauter l’étape du généraliste ou du médecin traitant tout en se faisant rembourser le maximum chez la sécurité sociale.

Suzie

Suzie

Cet article est une réelle mine d’or en bonnes informations, c’est vrai que j’ai beaucoup lu sur l’assurance santé car j’ai eu des problèmes de santé auparavant le remboursement est toujours très laborieux et prenant, et ne pas connaitre certains détails vous fera dépenser beaucoup plus alors que vous auriez pu simplement l’éviter. Cet article résume très bien tout ce qu’il faut savoir, tout ce qui est essentiel pour ne plus tomber dans des pièges qu’on aurait pu éviter. Merci à Assur-Mutuelle pour toutes ses précisions et l’attention qu’elle porte à ses clients.

Juliette

Juliette

Bonjour Mary, en effet ta question est très intéressante car l’article parle en effet du cas général et n’a en aucun cas aborder le sujet de la mutuelle ou de la sécurité sociale. Je vais essayer de faire claire, il faut en effet prendre aussi certains facteurs, mais le plus important est celui de si le médecin chez qui vous consultez est conventionné ou pas, car dans le cas inverse le remboursement ne sera pas le même, et par conséquent vous ne comprendrez pas toujours pourquoi le montant du remboursement est inférieur. Voilà j’espère au moins vous avoir un peu aidé.

Marion

Marion

Cette année j’ai été atteinte de plusieurs maladies , je devais consulter généralistes et spécialistes assez régulièrement , ce qui me coûtait quand même cher , mais grâce à mon assurance mutuelle parcours de soins , j’étais à chaque fois remboursée et prise en charge , cette dernière offre plusieurs propositions , je vous la conseille et recommande

Océane

Océane

Quand je suis tombée enceinte de mon troisième enfant, j’ai eu des complications et j’avais besoin de faire des consultations deux fois par semaine. Aussi, je devais me faire opérer le plus rapidement possible afin de sauver la vie de mon petit bébé. C’est grâce à cette assurance que j’ai pu tout payer.

Leslie

Leslie

Bonjour tout le monde, je viens vers vous pour vous raconter mon expérience avec cette assurance. En effet, vous pouvez y aller et compter sur ce dernier car l’été dernier ma mère est tombée malade et c’est grâce à cette assurance qu’on a eu des consultations chez le médecin et qu’on a également réussi à payer les médicaments.

céline

céline

mais y’a ceux qui souffrent du syndrome hypochondriac les pauvres. comment ils feront

Claire

Claire

Tout est très bien expliqué merci. Mais ce que je n’ai pas compris c’est est-ce que le remboursement est proportionnelle au prix de la visite. C’est-à-dire le montant 16.50 euros est fixe ? il ne peut pas être plus élevé ? merci de me répondre

Erika

Erika

Coucou tout le monde, je souhaite vous parler de cette assurance car je peux vous dire qu’elle a sauvé en quelques sortes la vue de mon petit frère. Il a eu un gros accident et je pensais qu’il allait succomber. On a du l’opérer à maintes reprises dans une clinique privée et cela nous a couté très cher. C’est grâce à cette assurance que tout a changé. Il est aujourd’hui rétabli dieu merci !

Stéphanie

Stéphanie

Merci d’être aussi claire et explicite. Le seul hic est concernant les gens qui doivent passer des IRMs ou faire des radios et des analyses souvent, est-ce qu’il sont pris en charge ? tenez-vous compte de ce genre de situation aussi ? Merci de bien vouloir me répondre.

Anna01

Anna01

Je suis souscripteur a cette mutuelle , et je vais déménager bientôt , je me demandais si c’était possible de changer mon médecin traitant et quelles sont les démarches a faire , et j’ai eu mes réponses dans votre article , merci

jenny

jenny

ah en voila une bonne chose. je suis du domaine medicale secteur public que je vois quil y’a parfois des exagerations qui nous empechent de nous occupés des vraies urgences. merci a vous

estelle

estelle

Bonjour, vous avez tout expliqué parfaitement mais je me posais la question est-ce que y’a un remboursement par le généraliste aussi ? c’est-à-dire, est-ce que les 16 euros sont pour chacune des consultations ou bien pour les deux ? Merci de bien vouloir m’éclaircir.

Rachel

Rachel

Je trouve cela inintéressant car l’assurance médicale ainsi que la sécurité sociale couvre déjà les frais de toutes consultations chez différent médecins a conditions que ces médecins spécialistes soit déjà prescrit par le médecin traitant donc je ne vois pas l’intérêt de cette assurance.

Zoé

Zoé

Cette assurance a été d’une aide précieuse pour moi car j’ai du accoucher en toute urgence chez un gynécologue autre que lequel chez qui je suis comme car j’ai eu mes contractions avant le moment et j’étais en déplacement ce jour la.

Clementine

Clementine

Cette mutuelle assurance m’a vraiment aidé lors des soins médicaux et de ma chirurgie que j’ai du subir a l’étranger car les couts était quand même très élevé et mon salaire ne m’aurait pas suffit pour finir le mois si je n’avais bénéficier du remboursement de cette assurance.

cloé

cloé

Je trouve ce genre d’assurance est très importante pour diminuer les dépenses de nos soins surtout dans le cas ou on se retrouve dans l’obligation d’aller voir un spécialiste sans l’avis de notre médecin traitant car cela s’est fait en grande urgence.

josephine

josephine

c’est une bonne chose en soi. mais comment vous allez determiner tout ça ?

Mélanie

Mélanie

Tout a été très bien expliqué. Le hic dans ce système, c’est que par moment, notre médecin traitant a beaucoup trop de rendez vous ce qui nous empêche d’avoir une consultation dans l’immédiat. Personnellement, ça m’est déjà arrivé. Je suis allée faire une consultation chez un médecin généraliste autre que le mien. Ce dernier m’a donc dirigé vers un spécialiste ce qui m’a empêché de me faire remboursé.

Lam

Lam

La liste des dispenses est parfaite ! Merci !

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