Ce qu’est le parcours de soins

Afin que l’évolution des dépenses d’assurance-maladie soit mieux maîtrisée, les pouvoirs publics ont mis en place un parcours de soins coordonné en vue de limiter les gaspillages résultant de consultations non nécessaires chez les spécialistes. De plus, cette mesure est de nature à favoriser une amélioration de la qualité des soins en permettant aux patients qui sont fidèles à leur médecin traitant de bénéficier d’un suivi médical plus personnalisé.

En conséquence, un patient qui souhaite bénéficier d’une consultation médicale doit en principe commencer par consulter un généraliste ou le médecin traitant qu’il a choisi avant de prendre rendez-vous chez un spécialiste. S’il se conforme à cette disposition, la Sécurité sociale lui remboursera la consultation chez le spécialiste à hauteur de 16,50 €. S’il consulte directement un spécialiste sans avoir préalablement été examiné par son généraliste, le remboursement versé par l’assurance-maladie est limité à 6,50 €.

Les cas de dispense de consultation préalable d’un généraliste ou du médecin traitant

Le patient peut bénéficier d’un remboursement de 16,50 € pour la consultation d’un spécialiste sans avoir rencontré auparavant son généraliste dans les cas suivants :

  • Nécessité de consulter </strong> un psychiatre, un gynécologue, un ophtalmologiste, un dentiste ou un stomatologiste</strong>
  • Intervention d’un spécialiste en urgence (cependant, il faut que le problème ait été imprévisible huit heures avant et qu’il y ait eu au moins une suspicion de pathologie mettant en danger la vie du patient ou l’intégrité de son organisme. Par ailleurs, le médecin traitant doit être informé.
  • Consultation justifiée par la nécessité d’un sevrage tabagique ou par un problème d’alcoolisme ou de toxicomanie ;
  • Consultation dans un centre de planification familiale ;
  • Consultation motivée par la découverte d’un problème génétique concernant un membre de la famille du patient ;
  • Consultation dans un centre de médecine humanitaire ;
  • Consultation d’un médecin correspondant conseillé par le médecin traitant ;
  • Consultation d’une sage-femme par une femme enceinte ;
  • Nécessité d’une intervention médicale à l’étranger ;
  • Examen de dépistage du cancer du sein organisé dans le cadre de la campagne mise en place à cet effet ;
  • IVG médicamenteuse ;
  • Expertise ;
  • Transport sanitaire ;
  • Examen anatomo-pathologique.

Les personnes devant se conformer à cette mesure

Tout assuré social doit respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier d’un remboursement au taux normal. Cette obligation a été étendue pour les enfants de moins de 16 ans en 2017. Toutefois, les personnes qui sont soignées pour une affection de longue durée peuvent consulter directement les médecins exerçant les spécialités prévues par leur protocole de soins dans la mesure où elles ont choisi un médecin traitant. Ce médecin peut être un spécialiste de leur pathologie. Par ailleurs, un patient qui se trouve loin de chez lui peut bénéficier d’un remboursement de sa consultation médicale dans la mesure où le médecin précise sur la feuille de soins que le patient est « hors résidence ».

Les démarches à effectuer par le patient

Après avoir choisi librement son médecin traitant, le patient doit déclarer son choix à sa caisse d’assurance-maladie . Cette démarche est très simple à effectuer, car le patient peut l’effectuer en présentant sa carte vitale à son médecin traitant lors de la consultation. Il suffit de compléter un formulaire spécial et de l’adresser à sa caisse d’assurance-maladie.

Le patient peut par la suite changer de médecin traitant s’il le souhaite. Il doit simplement faire une nouvelle déclaration de choix de médecin traitant à la sécurité sociale.

Commentaires

Leslie

Leslie

Bonjour tout le monde, je viens vers vous pour vous raconter mon expérience avec cette assurance. En effet, vous pouvez y aller et compter sur ce dernier car l’été dernier ma mère est tombée malade et c’est grâce à cette assurance qu’on a eu des consultations chez le médecin et qu’on a également réussi à payer les médicaments.

Sophie

Sophie

J’aimerais savoir s’il vous plait si on peut quitter une mutuelle juste comme ça ?
La mienne est bientôt à échéance.
Merci pour votre réponse.

céline

céline

mais y’a ceux qui souffrent du syndrome hypochondriac les pauvres. comment ils feront

Sonia

Sonia

Il est difficile de de savoir qu’elle est la mutuelle la mieux placée sur le marché,car chaque client à ses propres besoins.

Claire

Claire

Tout est très bien expliqué merci. Mais ce que je n’ai pas compris c’est est-ce que le remboursement est proportionnelle au prix de la visite. C’est-à-dire le montant 16.50 euros est fixe ? il ne peut pas être plus élevé ? merci de me répondre

Erika

Erika

Coucou tout le monde, je souhaite vous parler de cette assurance car je peux vous dire qu’elle a sauvé en quelques sortes la vue de mon petit frère. Il a eu un gros accident et je pensais qu’il allait succomber. On a du l’opérer à maintes reprises dans une clinique privée et cela nous a couté très cher. C’est grâce à cette assurance que tout a changé. Il est aujourd’hui rétabli dieu merci !

Victoria

Victoria

Merci tout est super bien expliqué !! ce qui m’intrigue c’est juste en ce qui concerne ceux qui doivent tout le temps consulter un spécialiste, est-ce qu’ils sont assurés de toujours avoir au moins 16 euros de remboursement ? Merci beaucoup.

Stéphanie

Stéphanie

Merci d’être aussi claire et explicite. Le seul hic est concernant les gens qui doivent passer des IRMs ou faire des radios et des analyses souvent, est-ce qu’il sont pris en charge ? tenez-vous compte de ce genre de situation aussi ? Merci de bien vouloir me répondre.

Anna01

Anna01

Je suis souscripteur a cette mutuelle , et je vais déménager bientôt , je me demandais si c’était possible de changer mon médecin traitant et quelles sont les démarches a faire , et j’ai eu mes réponses dans votre article , merci

jenny

jenny

ah en voila une bonne chose. je suis du domaine medicale secteur public que je vois quil y’a parfois des exagerations qui nous empechent de nous occupés des vraies urgences. merci a vous

estelle

estelle

Bonjour, vous avez tout expliqué parfaitement mais je me posais la question est-ce que y’a un remboursement par le généraliste aussi ? c’est-à-dire, est-ce que les 16 euros sont pour chacune des consultations ou bien pour les deux ? Merci de bien vouloir m’éclaircir.

Rachel

Rachel

Je trouve cela inintéressant car l’assurance médicale ainsi que la sécurité sociale couvre déjà les frais de toutes consultations chez différent médecins a conditions que ces médecins spécialistes soit déjà prescrit par le médecin traitant donc je ne vois pas l’intérêt de cette assurance.

Zoé

Zoé

Cette assurance a été d’une aide précieuse pour moi car j’ai du accoucher en toute urgence chez un gynécologue autre que lequel chez qui je suis comme car j’ai eu mes contractions avant le moment et j’étais en déplacement ce jour la.

sérena

sérena

je trouve quand meme exagérer de devoir justifier une consultation d’autant plus qu’on va voir un medecin pas un ami.

Clementine

Clementine

Cette mutuelle assurance m’a vraiment aidé lors des soins médicaux et de ma chirurgie que j’ai du subir a l’étranger car les couts était quand même très élevé et mon salaire ne m’aurait pas suffit pour finir le mois si je n’avais bénéficier du remboursement de cette assurance.

cloé

cloé

Je trouve ce genre d’assurance est très importante pour diminuer les dépenses de nos soins surtout dans le cas ou on se retrouve dans l’obligation d’aller voir un spécialiste sans l’avis de notre médecin traitant car cela s’est fait en grande urgence.

josephine

josephine

c’est une bonne chose en soi. mais comment vous allez determiner tout ça ?

Mélanie

Mélanie

Tout a été très bien expliqué. Le hic dans ce système, c’est que par moment, notre médecin traitant a beaucoup trop de rendez vous ce qui nous empêche d’avoir une consultation dans l’immédiat.
Personnellement, ça m’est déjà arrivé. Je suis allée faire une consultation chez un médecin généraliste autre que le mien. Ce dernier m’a donc dirigé vers un spécialiste ce qui m’a empêché de me faire remboursé.

Lam

Lam

La liste des dispenses est parfaite ! Merci !

Ajouter un message

Comment avoir le meilleur tarif d'assurance santé ?

Le comparatif de devis d'Assur Mutuelle offre un large panel d'offre comparée au meilleur prix