Le remboursement du médecin par la Sécurité Sociale

La prise en charge de la Sécurité Sociale lorsque vous allez chez le médecin diffère selon que vous ayez ou non respecté ce que l’on appelle le parcours de soins coordonné. C’est-à-dire que vous avez pris rendez-vous ou non avec votre médecin traitant.

Vous êtes allé(e) chez votre médecin traitant ou un médecin correspondant

Dans ce cas la Sécurité Sociale vous rembourse 70% du prix de la consultation. Un généraliste de secteur 1 pratiquant généralement un tarif de 25 euros, vous percevrez 16,50 euros. Restent ainsi à votre charge les 30% restant ainsi que la participation forfaitaire de 1 euro. Ce dernier élément ne concerne que les personnes ayant plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours. A part les femmes enceintes dès le 1er jour du 6e mois de la grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement. Ainsi que les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS au 1er novembre 2019) ou Aide médicale de l’Etat (AME).

Ci-dessous, vous trouverez les principaux niveaux de remboursement d’une visite chez votre médecin traitant, en fonction du secteur d’exercice et de la spécialité.

Type de médecin traitant consulté Tarif du praticien Base de remboursement la Sécurité Sociale (BRSS) Montant qui vous est remboursé après déduction de la participation forfaitaire de 1 euro
Généraliste ou spécialiste de secteur 1 25 euros 25 euros 16,50 euros
Consultation complexe chez un généraliste ou spécialiste de secteur 1 comme une 1re consultation de contraception ou le suivi d’un enfant obèse entre 3 et 12 ans 46 euros 46 euros 31,20 euros
Consultation très complexe chez un généraliste ou spécialiste de secteur 1 comme la préparation à une greffe rénale ou le suivi d’un enfant de 7 ans né grand prématuré 60 euros 60 euros 41 euros
Psychiatre ou neurologue de secteur 1 39,70 euros 39,70 euros 26,79 euros
Consultation complexe chez un psychiatre ou neurologue de secteur 1 60 euros 60 euros 41 euros
Psychiatre ou neurologue de secteur 2 Honoraires libres 39 euros 26,30 euros

A noter que certaines consultations jugées comme fondamentales pour la santé publique sont prises en charge à 100%. Comme la 1re consultation de contraception pour les jeunes filles de 15 à 18 ans.

Vous n’avez pas consulté votre médecin traitant ou un médecin correspondant

Si vous avez consulté un autre médecin que votre médecin traitant - ou que vous avez consulté un spécialiste sans passer par lui - vous êtes moins bien remboursé par la Sécurité Sociale. 30% du prix de la consultation au lieu de 70%. Toutefois, il existe certains cas dans lesquels vous pouvez consulter un autre médecin que votre praticien habituel et être remboursé normalement :

  • Si vous êtes loin de chez vous ou consultez un praticien en urgence parce que le vôtre n’est pas disponible. Dans ces deux cas, le médecin cochera respectivement Hors résidence et Urgence sur votre feuille de soins.
  • Vous pouvez prendre rendez-vous avec un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, un neuropsychiatre un stomatologue ou un chirurgien dentiste sans passer par votre médecin traitant.
  • Les enfants de moins de 16 ans n’ont pas l’obligation de déclarer un médecin traitant même si cela reste préférable.
  • Dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), vous consultez les spécialistes qui figurent dans votre protocole de soins.
  • D’autres actes médicaux sont remboursés normalement, même sans que vous ayez, au préalable, consulté votre médecin traitant. Il s’agit des actes de dépistage contre le cancer du sein, d’une IVG, de soins si vous êtes hospitalisé, des soins palliatifs. Ainsi que des expertises médicales, des soins à l’étranger et des biopsies et ponctions pour détecter une pathologie.

Ci-dessous, vous trouverez les principaux niveaux de remboursement en cas de non respect du parcours de soins coordonnée.

Type de médecin traitant consulté Tarif du praticien Base de remboursement la Sécurité Sociale (BRSS) Montant qui vous est remboursé après déduction de la participation forfaitaire de 1 euro
Généraliste de secteur 1 25 euros 25 euros 6,50 euros
Généraliste de secteur 2 Honoraires libres 23 euros 5,90 euros
Spécialiste de secteur 1 33 euros maximum 25 euros 6,50 euros
Spécialiste de secteur 2 Honoraires libres 23 euros 5,90 euros
Psychiatre ou neurologue de secteur 1 52 euros maximum 39,70 euros 15,71 euros
Psychiatre ou neurologue de secteur 2 Honoraires libres 39 euros 14,99 euros
Cardiologue de secteur 1 58 euros maximum 45,73 euros 21,01 euros
Cardiologue de secteur 2 Honoraires libres 45,73 euros 21,01 euros

Comment déclarer son médecin traitant ?

Pour déclarer votre médecin traitant, vous avez deux possibilités :

  • Le déclarer en ligne. Lors de votre première visite chez le praticien que vous avez choisi pour être votre médecin traitant, il utilisera votre Carte Vitale. Ceci pour télétransmettre votre déclaration de médecin traitant directement auprès de la Caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).
  • Par courrier, il faut remplir le formulaire dit de Déclaration de choix du médecin traitant (formulaire S3704). Le document doit être rempli et signé par vos soins et celui du praticien concerné. Vous pouvez le remettre à l’accueil de votre CPAM ou l’envoyer par courrier.

Pourquoi choisir une mutuelle pour être mieux remboursé chez le médecin ?

Même si vous respectez le parcours de soins coordonnée, il reste toujours une somme à votre charge après vos visites chez le médecin. Si vous vous y rendez régulièrement, cela représente rapidement un budget. Choisir une bonne mutuelle permet d’être efficacement remboursé. On distingue toutefois plusieurs niveaux de prise en charge :

  • Les mutuelles de base prennent généralement en charge les 30% que la Sécurité Sociale ne rembourse pas. Si vous allez de temps en temps chez votre médecin généraliste - ou un spécialiste sur son orientation - et que vous n’avez pas de besoins complémentaires, cette formule suffit amplement. Une assurance santé ne rembourse toutefois jamais la participation forfaitaire de 1 euro.
  • Les mutuelles médianes remboursent souvent les dépassements d’honoraire que vous pouvez rencontrer chez les généralistes et spécialistes de secteur 2 à honoraires libres. On retrouve souvent des prise en charge à 150% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Ainsi, si vous consultez un spécialiste qui vous fait payer 50 euros, la Sécurité Sociale vous remboursera 16,50 euros. Mais votre mutuelle vous versera 24,75 euros (150% de 16,50 euros). Il ne vous restera donc que 50 - (16,50+24,75) = 8,75 euros à régler.
  • Certaines mutuelles haut de gamme proposent des remboursements allant jusqu’à 250% de la BRSS. Ce choix est utile si vous consultez beaucoup de spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires. Ce qui peut être fréquent en ville ou dans certaines spécialités complexes.

Comment choisir une mutuelle performante pour rembourser les visites chez le médecin ?

Pour choisir la mutuelle qui correspond à vos besoins au meilleur prix, utilisez le comparateur Assur Mutuelle. En quelques instants, vous obtenez votre tarif et pouvez voir quels sont les différents niveaux de prise en charge proposés. Vous aurez également la possibilité de souscrire en ligne.

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Commentaires

Sarah21

Sarah21

Bonsoir, je me permet de vous répondre car je bénéficie deja de cette mutuelle. Je peux vous assurer que c’est une très bonne opportunité pour économiser de l’argent. Cela couvre plusieurs remboursement.

Philip

Philip

Bonsoir, je me suis permis de mettre un commentaire sur cette assurance car cela m’a beaucoup aider au quotidien. Aujourd’hui je bénéficie d’une réelle couverture en ce qui concerne les frais.

Experia

Experia

Bonsoir, je me permet de mettre un commentaire sur cette assurance car cela m’a beaucoup aider au quotidien. Aujourd’hui je bénéficie d’une réelle couverture en ce qui concerne les frais.

Jéremy34

Jéremy34

Bonsoir Leila, je peux vous assurer que l’assurance médecin fait des miracles. J’en bénéficie déjà et cela me permet une couverture pmus vaste que la sécurité civile à elle seule.

Malina54

Malina54

bonjour, je voudrai si possible avoir des informations concernant le remboursement pour les médecins et comment ces derniers seront assurés, est ce que ça fonctionne sous forme de mutuelle, si ce n’est pas le cas comment se passe donc l’assurance sachant que le patient joue quand même un rôle dans cette assurance si l’on prend compte des frais que paye ce dernier.

Kari

Kari

Perso, je ne consulte jamais de spécialiste sans avoir l’avis de mon médecin traitant, et dans la majorité des cas, c’est lui qui me soigne sans même passer par un spécialiste et payer plus

Bob

Bob

Une grande partie des médecins que je sollicite appliquent une augmentation d’honoraires considérable. Certes, ils sont des plus compétents que je connaisse, mais de plus en plus une fosse se creuse entre la base de remboursement et le prix que je paye chaque consultation. Le maigre remboursement que j’obtiens de la sécurité sociale ne sert pas à grand chose, et je me retrouve à presque tout payer moi même. J’ai une maladie chronique et je dois suivre des soins réguliers, je ne peux pas me permettre de rater des séances ou de ne pas acheter les médicaments. Que dois-je faire ?

Jhon

Jhon

Hello, l’article est très intéressant car il explique bien la tarification et les modalités de remboursements pour la consultation d’un médecin, mais il soulève par ailleurs beaucoup de questions concernant le comment du pourquoi, et surtout sur la démarche à suivre qui n’est pas trop détaillé. Je voudrais bien mieux comprendre ce point.

Marcus

Marcus

Salut Jhon, en effet le point du parcours est flou et c’est pourtant la base même du remboursement, car s’il n’est pas respecté le remboursement sera refusé. Je vous explique par parcours ils veulent dire une succession logique qui vous emmènera consulter chez un généraliste ou votre médecin traitant puis si nécessaire vous orienter vers un spécialiste adéquat. Mais ce n’est pas toujours aussi logique, car si vous suivez chez un spécialiste pour une maladie chronique vous n’aurez pas besoin de voir un généraliste, c’est le cas des ophtalmos par exemple. Voilà en gros.

Cendrine

Cendrine

Une bonne mutuelle c’est la base pour s’assurer de ne pas se ruiner au moindre problème de santé !

Antoine

Antoine

Bien pratique mais mon assurance ne couvre pas toutes mes consultations chez certains spécialistes. Je pense sérieusement à changer de mutuelle

Hélène

Hélène

Très pratique comme assurance, on peut enfin assurer des consultations chez des spécialistes sans avoir à se ruiner.

Mercotte

Mercotte

Je voudrais savoir si la mutuelle assurance rembourse les frais d’injections optiques pour les gens atteints de Dégénérescence maculaire liés à l’âge (DMLA) ? Car les couts de celles ci me reviennent quand même assez cher surtout que je me retrouve a faire une par mois alors que leurs prix est de presque mille euro.

Cyril

Cyril

L’idée de pouvoir rembourser ses frais de ses consultations chez les médecins surtout spécialistes est assez apaisante pour la personne surtout les gens avec des maladies chronique qui se retrouvent parfois obligé de se rendre chez le médecin jusqu’a plusieurs fois par trimestre.

Annick

Annick

Le remboursement de l’assurance mutuelle médicale m’as vraiment aidé ces dernières années dans les frais de mes cures de chimiothérapies et radiothérapies je trouve que c’est vraiment géniale pour les gens qui sont dans le besoin.

Simon

Simon

Je trouve que l’idée de se faire une assurance mutuelle médicale assez importante surtout pour les gens qui prennent de l’âge comme moi et qui se trouve obligatoirement a consulter plusieurs médecins spécialistes et se faire des bilans a plusieurs reprises pour surveiller sa santé qui sans la présence de ce genre de remboursement coutent assez cher aux patients.

Delphine

Delphine

âgés de 75 ans, mon mari et moi bénéficions d’une mutuelle complémentaire santé. Nous n’avons plus de soucis avec nos frais médicaux y compris ceux de nos soins dentaires et oculaires. On est très ravi de notre assurance complémentaire santé.

Naomie hg

Naomie hg

L’assurance complémentaire santé est la solution dans certains cas. Car tous les médecins ne sont pas conventionnés à 100% et peuvent imposer des prix pour les soins qui dépassent tout entendement.

Fabrice Ml

Fabrice Ml

Une bonne mutuelle n’existe pas en France, il faut accumuler les mutuelles et les compléments assurances santé pour espérer se soigner moins cher.

Carie

Carie

Quand ma fille a eu des problèmes de vue j’avais vraiment peur de ne pas pouvoir payer tous les frais pour sa paire de lunettes. Mais en demandant à ma mutuelle, je me suis rendue compte que j’avais la bonne formule d’assurance. Elle a heureusement pu avoir la correction nécessaire.

Charlie

Charlie

Hélas, mon médecin n’était pas conventionné qu’à un faible pourcentage. Je peux dire que mes soins dentaires m’ont coûté un bras !

Amélie B

Amélie B

Bonjour, j’ai pris la décision d’aller consulter chez un endocrinologue mais sans avoir consulter mon médecin généraliste. Dans ce cas la consultation d’un endocrinologue, sera-t-elle prise en charge par la sécu ? Merci.

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