Définition du delai de carence mutuelle

Dans la terminologie juridique, l’expression "délai de carence" désigne d’une façon générale, une période de temps à observer absolument entre le déroulement de 2 faits dont l’un est antérieur à l’autre et le rend possible.

Dans le cadre d’un contrat de mutuelle, le délai de carence encore appelé délai d’attente désigne une période de temps appliquée audit contrat, et pendant laquelle les dépenses de santé de l’adhérent à une complémentaire santé ne lui sont pas remboursées. Il s’agit en d’autres termes du délai entre la date d’effet de l’adhésion à une complémentaire santé et le début effectif des garanties remboursement.

Durant le délai de carence, l’adhérent s’acquitte de ses cotisations sans pour autant bénéficier de certaines prestations souscrites auprès de sa mutuelle.

Par exemple, si la garantie "appareils dentaires" est soumise à un délai de carence, les dépenses de l’assuré qui procède à une chirurgie dentaire ne seront pas prises en compte par le contrat de mutuelle.

Donc il s’agit en quelque sorte d’une période de non indemnisation (ou indemnisation partielle) dont la durée peut varier d’une mutuelle à une autre.

But et fonctionnement du délai de carence

Le recours aux complémentaires santé s’avère d’une aide indispensable, surtout face à la faiblesse des remboursements de la sécurité sociale. Toutefois, l’adhésion à ces dernières implique très souvent l’acceptation de certaines clauses concernant les limites de garanties et les modalités de remboursement.

Le pouvoir de compensation des mutuelles reposant essentiellement sur les cotisations des membres, celles-ci ont recours au délai de carence en vue d’assurer la sécurité de leurs adhérents et établir une certaine équité dans la répartition de la couverture qu’elles assurent à ces derniers.

En effet, un souscripteur pourrait abuser du système en réalisant un acte médical très coûteux, peu de temps après son adhésion à une mutuelle santé. Dès lors, il s’accaparerait à lui tout seul, toutes les cotisations des autres membres et nuirait ainsi à l’intégrité financière de la structure en question.

C’est le lieu de préciser que dans la plupart des cas, le délai de carence ou délai d’attente porte essentiellement sur les soins d’optique, dentaires, d’hospitalisation, et non sur toutes les garanties proposées dans un contrat de mutuelle.

Par ailleurs, la durée du délai d’attente est variable d’une mutuelle à une autre, la question n’étant traitée par le code de la mutualité. Généralement, on compte entre 1 et 3 mois pour la majorité des garanties faisant l’objet d’un délai de carence. Cependant, pour les dépenses de santé très coûteuses telles que les frais d’hospitalisation, dentaires et d’optique sus-mentionnés, le délai peut s’étendre jusqu’à 12 mois. En outre, il s’agit aussi pour les mutuelles de conserver leurs adhérents le plus longtemps possible, en contrepartie d’une prise en charge plus généreuse après cee délai, même si celui -ci peut être abrogé dans des cas particuliers.

Dans certaines situations, l’adhérent dispose des garanties durant une période donnée, mais à un niveau inférieur, on parle alors de restrictions temporaires de garanties. Sinon, il ne pourra bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites qu’après une certaine période (la durée du délai de carence).

Comment choisir sa mutuelle santé ?

Pour bénéficier d’un bon remboursement de ses soins de santé, l’adhésion à une mutuelle santé s’avère une solution indispensable, notamment pour des soins spécialisés non couverts par la sécurité sociale. Toutefois, le choix de la mutuelle qui répond le mieux à nos besoins se fait sur la base d’un certain nombre de critères, parmi lesquels le délai de carence exigé. Comme dit précédemment, le délai de carence peut varier d’un à plusieurs mois selon les complémentaires santé et aussi en fonction de la nature du problème de santé de l’assuré (les frais de soins dentaires étant différents de ceux d’optique). Il appartient donc au souscripteur à une complémentaire santé de se renseigner suffisamment sur ces détails afin de faire le choix qui correspond le mieux à ses besoins de santé.

Par ailleurs, le délai de carence ne fait pas l’unanimité dans les clauses de contrat des complémentaires santé. De plus en plus de mutuelles santé n’imposent plus de délai d’attente à leurs adhérents. Celles là sont surtout bénéfiques pour ies femmes enceintes dont la DPA est assez proche et également pour tout nouvel adhérent à une mutuelle.

Cependant, pour certaines d’entre elles, cela peut être soumis à des conditions : sous réserve d’acceptation de la pratique par la mutuelle, il s’agit de la présentation par le nouvel adhérent d’un certificat de radiation de moins de 03 mois délivré par son ancienne mutuelle, et l’adhésion à un contrat de même niveau que le précédent.

Il est important de noter que si des complémentaires santé exigent un délai d’attente dans le contrat d’adhésion, elles présentent par la suite les meilleurs taux de remboursement.

Enfin, en cas d’accident, le délai de carence n’est pas valable et l’assuré est immédiatement pris en charge par sa mutuelle, selon les clauses effectives du contrat.

Commentaires

Gaëtan

Gaëtan

Ma mutuelle , à laquelle j’étais souscrit depuis de nombreuses années , m’a couvert presque la totalité des frais de mes séances de rééducation .Des séances que j’ai du faire après mon accident en moto l’hiver dernier . Maintenant j’arrive à remarcher sur mes deux jambes . je ne serais jamais parvenue à payer moi même tous ces frais .

Gaël

Gaël

J’ai eu la bonne idée de me souscrire à une mutuelle santé .Quand j’ai eu un accident de voiture et que je devais me faire opérer ma mutuelle a presque couvert la totalité des frais . Je leur suis très reconnaissant et je vous recommande à tous de vous souscrire ,ça peut vous sauver la vie

Shéraz

Shéraz

Sympa de découvrir ça ! Moi qui croyais être couverte depuis des mois, je ne sais même pas si je le suis ! Je m’en vais de ce pas vérifier mon assurance et mon contrat. On ne le dira jamais assez, mais oui, faut lire toutes les alinéas et dans tous les sens pour que rien ne nous échappe ! Merci

Manel

Manel

En tout cas, merci à vous de nous parler de ce délai de carence parce que je trouve ça assez problématique ! J’avoue que je comprends pas trop encore la logique mais c’est bien d’en être prévenu a l’avance, au moins maintenant je sais sur quel point insister avec eux. Merci !

Marine

Marine

étant une maman célibataire je pensais que ma mutuelle allait couvrir mes frais de grossesses et ceux de ma maternité que la sécurité social ne peut pas couvrir mais ils ont refusé , leur excuse était que je n’avais pas spécifié ma grossesse au moment de signer alors que je n’étais même pas au courant moi-même à ce moment là !!

Réda

Réda

C’est vrai, on m’avait déjà parlé de ça a la journée découverte Sécu Mutuelle à la fac mais j’y avais pas prêté attention …Mais là d’en lire les détails j’avoue, faut prendre ça au sérieux ! Si je comprends bien ça veut dire qu’on peut croire qu’on est couvert parce que on a payé mais pas du tout en fait ! Woaw, ca déconne pas la Mutuelle !

Eurédice

Eurédice

Mais c’est exagéré cette logique de délai de carence ! Ca veut dire quoi ? Que je paye pour quelque chose aujourd’hui et que je n’y aurait droit que 3 mois après , ou 4, ou plus !!! Je vois dans votre article que certains délais sontde12 mois ? Moi j’appelle plus ça un délai, mais du vol en bonne et due forme !

catheriene

catheriene

Bonsoir, excellente explication
Es-ce qu’il existe une annulation du délai de carence dans le cas d’une urgence médicale ?

Jean paul

Jean paul

L’(idée de l’assurance mutuelle santé est tres intéressante car comme nous le savons tous la sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des frais de soin il est donc nécessaire de souscrire a une mutuelle santé avec délai de carence.

Susane

Susane

Je ne comprend pas vraiment ce qu’ils veulent dire par délai de carence j’ai tout de même lu l’article mais je n’ai rien compris. Qui est ce qui pourrait me donner plus d’informations pour pouvoir comprendre car je suis déja inscrite a une mutuelle assurance

Linette

Linette

les frais d’une mutuelle assurance santé sont tres chers je crois que cela soit juste une arnaque car nous possédonc dèja tous une sécurité sociale qui paye nos frais médical donc a quoi bon rajouter cette assurance ?

liliane

liliane

je ne vois pas dutout l’intrêt de ce délai de carence c’est quelqu’un pourrait mieux m’expliquer s’il vous plait comme j’ai dèja un assurance mutuelle santé je voudrais en savoir davantage.

elsa

elsa

très bien expliqué. c’est tout a fait ça

jean-Christophe

jean-Christophe

Bonsoir, je trouve ce concept de délai de carence totalement absurde, un mois au minimum pour bénéficier d’une prise en charge ?! du moment qu’on cotise pour notre mutuelle, alors on devrait être pris en charge dès le premier jour de soin quel que soit le type de soin requis, le délai de carence devrait être complètement enlever et n’a pas lieu d’être.

Nathalie

Nathalie

Bonjour, je trouve le principe du délai de carence vraiment bien, car cela permet de ne pas pénaliser tous les adhérents de la même mutuelle à cause d’une seule personne, seulement je pense que vous devriez mettre en place des délais de carence un peu plus personnaliser suivant le cas traité, car tout le monde ne peut pas se permettre de tel délais pour être pris en charge par sa mutuelle.

Ludovic

Ludovic

Très intéressant votre article, je me permet donc de vous poser une question, est ce que je peux reprendre une activité c’est à dire un travail pendant ce délai de carence ? Merci et bonne continuation.

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