Définition du delai de carence mutuelle

Dans la terminologie juridique, l’expression "délai de carence" désigne d’une façon générale, une période de temps à observer absolument entre le déroulement de 2 faits dont l’un est antérieur à l’autre et le rend possible.

Dans le cadre d’un contrat de mutuelle, le délai de carence encore appelé délai d’attente désigne une période de temps appliquée audit contrat, et pendant laquelle les dépenses de santé de l’adhérent à une complémentaire santé ne lui sont pas remboursées. Il s’agit en d’autres termes du délai entre la date d’effet de l’adhésion à une complémentaire santé et le début effectif des garanties remboursement.

Durant le délai de carence, l’adhérent s’acquitte de ses cotisations sans pour autant bénéficier de certaines prestations souscrites auprès de sa mutuelle.

Par exemple, si la garantie "appareils dentaires" est soumise à un délai de carence, les dépenses de l’assuré qui procède à une chirurgie dentaire ne seront pas prises en compte par le contrat de mutuelle.

Donc il s’agit en quelque sorte d’une période de non indemnisation (ou indemnisation partielle) dont la durée peut varier d’une mutuelle à une autre.

But et fonctionnement du délai de carence

Le recours aux complémentaires santé s’avère d’une aide indispensable, surtout face à la faiblesse des remboursements de la sécurité sociale. Toutefois, l’adhésion à ces dernières implique très souvent l’acceptation de certaines clauses concernant les limites de garanties et les modalités de remboursement.

Le pouvoir de compensation des mutuelles reposant essentiellement sur les cotisations des membres, celles-ci ont recours au délai de carence en vue d’assurer la sécurité de leurs adhérents et établir une certaine équité dans la répartition de la couverture qu’elles assurent à ces derniers.

En effet, un souscripteur pourrait abuser du système en réalisant un acte médical très coûteux, peu de temps après son adhésion à une mutuelle santé. Dès lors, il s’accaparerait à lui tout seul, toutes les cotisations des autres membres et nuirait ainsi à l’intégrité financière de la structure en question.

C’est le lieu de préciser que dans la plupart des cas, le délai de carence ou délai d’attente porte essentiellement sur les soins d’optique, dentaires, d’hospitalisation, et non sur toutes les garanties proposées dans un contrat de mutuelle.

Par ailleurs, la durée du délai d’attente est variable d’une mutuelle à une autre, la question n’étant traitée par le code de la mutualité. Généralement, on compte entre 1 et 3 mois pour la majorité des garanties faisant l’objet d’un délai de carence. Cependant, pour les dépenses de santé très coûteuses telles que les frais d’hospitalisation, dentaires et d’optique sus-mentionnés, le délai peut s’étendre jusqu’à 12 mois. En outre, il s’agit aussi pour les mutuelles de conserver leurs adhérents le plus longtemps possible, en contrepartie d’une prise en charge plus généreuse après cee délai, même si celui -ci peut être abrogé dans des cas particuliers.

Dans certaines situations, l’adhérent dispose des garanties durant une période donnée, mais à un niveau inférieur, on parle alors de restrictions temporaires de garanties. Sinon, il ne pourra bénéficier de tout ou partie des garanties souscrites qu’après une certaine période (la durée du délai de carence).

Comment choisir sa mutuelle santé ?

Pour bénéficier d’un bon remboursement de ses soins de santé, l’adhésion à une mutuelle santé s’avère une solution indispensable, notamment pour des soins spécialisés non couverts par la sécurité sociale. Toutefois, le choix de la mutuelle qui répond le mieux à nos besoins se fait sur la base d’un certain nombre de critères, parmi lesquels le délai de carence exigé. Comme dit précédemment, le délai de carence peut varier d’un à plusieurs mois selon les complémentaires santé et aussi en fonction de la nature du problème de santé de l’assuré (les frais de soins dentaires étant différents de ceux d’optique). Il appartient donc au souscripteur à une complémentaire santé de se renseigner suffisamment sur ces détails afin de faire le choix qui correspond le mieux à ses besoins de santé.

Par ailleurs, le délai de carence ne fait pas l’unanimité dans les clauses de contrat des complémentaires santé. De plus en plus de mutuelles santé n’imposent plus de délai d’attente à leurs adhérents. Celles là sont surtout bénéfiques pour ies femmes enceintes dont la DPA est assez proche et également pour tout nouvel adhérent à une mutuelle.

Cependant, pour certaines d’entre elles, cela peut être soumis à des conditions : sous réserve d’acceptation de la pratique par la mutuelle, il s’agit de la présentation par le nouvel adhérent d’un certificat de radiation de moins de 03 mois délivré par son ancienne mutuelle, et l’adhésion à un contrat de même niveau que le précédent.

Il est important de noter que si des complémentaires santé exigent un délai d’attente dans le contrat d’adhésion, elles présentent par la suite les meilleurs taux de remboursement.

Enfin, en cas d’accident, le délai de carence n’est pas valable et l’assuré est immédiatement pris en charge par sa mutuelle, selon les clauses effectives du contrat.

Commentaires

Ludovic

Ludovic

Très intéressant votre article, je me permet donc de vous poser une question, est ce que je peux reprendre une activité c’est à dire un travail pendant ce délai de carence ? Merci et bonne continuation.

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